XXXX(公司名稱):
本人因在其他單位購買了社會保險/因經濟困難/其他原因:，無法承擔本人應承擔的社會保險費份額，特此向貴公司申請不為本人購買社會保險(包括工傷、養老、醫療、生育、失業等保險)。我知道貴公司將無法支付貴公司應該支付的社會保險費，因為我拒絕支付我的份額。我不需要貴公司返還或補繳保費，我知道該行為將存在或可能導致的法律後果或風險。責任、後果或風險由本人自願承擔，與貴公司無關。
我特此申請。
申請人:
身份證號碼:
日期:
延伸閱讀:如何買保險，哪個好，教妳如何避開保險的這些“坑”。