請填寫以下各欄:
電子保單號:
事故者姓名、性別、年齡、職業。
申請人姓名:固定電話、移動電話和電子郵件。
家庭詳細地址
被保險人姓名:固定電話號碼、移動電話號碼和電子郵件號碼。
家庭詳細地址
事故經過:(包括:時間、地點、事故原因、事故現狀等。，可附)
申請人的姓名和身份證號碼
聯系地址
聯系電話和電子郵件地址
申請人身份□被保險人□指定受益人□法定受益人□受益人監護人
申請項目
繳費網上投保僅限於保險金轉賬，以下賬戶為投保人本人賬戶。
賬戶名稱，銀行賬號
權利人的聲明和授權:
1.本人索賠申請書所填內容詳細、真實，如有錯漏，本人願意承擔相應責任；
2.同意接受理賠的保險公司應向醫療機構及其他相關單位和個人調閱、摘抄、復制與本次理賠有關的資料，本人願意承擔由此產生的壹切法律後果。
申請人(我的簽名):YY。