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山東省城鎮基本醫療保險網上異地就醫結算操作規程

勝利油田其他城鎮急診醫保報銷按照《山東省城鎮醫療保險異地聯網結算操作規程》規定執行。

壹、登記(備案)程序

1)參保人在省內異地急診住院的,其親屬或單位經辦人可攜帶急診住院證明原件或復印件,到參保地社會醫療保險經辦機構辦理異地就醫備案手續。醫療保險經辦機構對經審核符合急診入院的,及時歸檔,並將患者的簡要病情描述和住院信息上傳至省級醫療結算信息系統平臺。

2)符合異地就醫轉診條件的參保人員,經參保地醫療保險經辦機構審核後,通過當地醫保系統辦理異地住院備案手續,並將備案信息上傳至省異地就醫結算平臺。因病情需要在異地就醫期間轉往其他定點醫療機構住院治療的,需經參保地醫療保險經辦機構批準。

二、遠程聯網報銷標準是什麽?

1)參保人住院時,須持本人社會保障卡(證)和居民身份證,按預計住院總費用的壹定比例收取住院押金。被保險人無需提供山東省異地就醫備案表。參保人員出院時,經定點醫療機構審核後,按山東省規定的政策結算。需要個人負擔的部分由個人支付,應由統籌基金支付的部分由定點醫療機構記賬。出院結算手續辦理完畢後,定點醫療機構向參保人員提供《山東省基本醫療保險費用結算明細表》、住院費用發票等憑證。

2)異地安置人員住院醫療費用結算。壹個醫療年度內三級醫療機構住院起付標準:第壹次住院500元,第二次住院後200元;二級及以下醫療機構住院起付標準:第壹次400元,第二次後150元。三級醫療機構起付標準與統籌基金最高支付限額之間的費用,職工個人負擔22%,統籌基金支付78%;退休人員個人負擔17%,統籌基金支付83%;城鎮居民個人負擔37%,統籌基金支付63%。對二級及以下醫療機構住院起付標準與統籌基金最高支付限額之間的費用,上述類別人員個人負擔分別降低3個百分點。大額醫療補助支付的高於統籌基金最高支付限額的費用,由參保人員個人承擔8%,大額醫療補助支付92%。

3)轉診住院費用結算。住院起付標準:壹個醫療年度內第壹次住院700元,第二次住院300元。在起付標準和統籌基金最高支付限額之間,符合基數。

本條例規定的醫療費用,職工個人負擔28%,統籌基金支付72%;退休人員個人負擔23%,統籌基金支付77%;城鎮居民個人負擔43%,統籌基金支付57%。大額醫療補助支付的超過統籌基金最高支付限額的費用,參保人個人負擔13%,大額醫療補助支付87%。

4)省內異地急診住院,住院醫療費用結算按轉診政策執行。此外,城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額和大額醫療補助支付限額

城鎮居民基本醫療保險基金的額度和最高支付限額由各市確定。

參考資料:

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