甲類藥品:臨床治療必需、應用廣泛、療效確切、價格在同類藥品中較低的藥品。社保目錄100%報銷。
乙類藥品:可供臨床使用，療效確切，同類藥品價格略高於“甲類藥品”的藥品。在社保目錄中按壹定比例報銷。
丙類藥品:臨床治療非必需的貴重藥品。社保目錄之外的，基本不報銷，幾百萬醫保都能報銷。
外購藥品:患者在醫生開藥後憑處方在院外藥店購買的藥品，社保和百萬醫保不能報銷。
01
社會保障外部醫學
根據上述，社保使用的藥品為甲類藥品和乙類藥品。《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》顯示，目錄內藥品總數為2800種。
社保外用藥品可以簡單理解為丙類藥品。國家醫藥產品管理局數據顯示，國產藥150051種，進口藥3903種，共計153954種。
也就是說，可由社保報銷的甲、乙類藥品占社保外藥品的1.000%，自費的丙類藥品占98%以上。單從藥費來看，社保報銷的範圍非常有限。
所以，那些還在發自內心覺得社保夠用的人要註意了:目前全民參保有上億人，但是在朋友圈裏輕松籌到錢的例子還是很少嗎？他們沒有社保嗎？可以，但國家社保只做到了“廣覆蓋”和“低保障”，所以能報銷社保外用藥品的商業保險才是真正的大額醫療費用保障。
02
購買的藥品
那麽所有進入社保目錄的藥品都可以報銷嗎？結果也是否定的。主要有兩種情況。
壹是部分藥品支付範圍有限。
國家醫保局下載的醫保目錄顯示，除了藥品分類，還有“備註”壹欄，部分藥品符合規定才能由社保報銷。
比如乙類藥品中的人血白蛋白，是臨床上廣泛使用的藥物。可用於各種原因引起的休克、水腫、肝硬化，以及體外循環、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療，或增強患者的免疫力和抵抗力。但社保中規定“只有因搶救、重疾或肝硬化、癌癥引起的胸腹水，白蛋白低於30g/L的患者”才可以使用人血蛋白報銷，其余需要自費。
還有昂貴的抗腫瘤藥物，備註更苛刻。例如，對於肝癌的治療，備註中明確了患者的治療方法，“限於之前未接受過系統性治療的不可切除肝癌患者”；接受過系統治療的患者，只能自掏腰包。
lenvartinib壹年的費用在60萬以上。
二、因“藥占比”、“醫保控費”、“醫保集中采購”等原因，醫院不能開藥。
如前所述，中國有幾億人參保，中國老齡化問題越來越明顯，醫療保險費用逐年上漲。可想而知，國家醫保的壓力有多大。醫保控費必然是壹項需要長期堅持的政策。各醫院發放的醫保基金是有限的，超過限額的必須自己支付。這種情況下，醫院只能盡量不開甚至不采購昂貴的藥品。給病人開藥讓病人在醫院外面買越來越普遍了。
最近醫保集中采購也是大家關註的熱點之壹。上萬的藥品進入集中采購目錄後，價格可以降到幾百。這是怎麽發生的？因為“全民團購”承諾了大量的購買量，保證了每年穩定的購買量，省去了企業營銷推廣的成本。這也意味著，醫生在開藥時必須優先考慮集中采購目錄內的藥品，否則無法實現每年用量大的目標，下壹年繼續采購。而且集中采購目錄中的藥品大部分是仿制藥，因為研發費用超過幾十億美元的原研藥是無法實現如此誇張的降價的。但患者對仿制藥的適應性因人而異。
從上面可以看出，醫保政策對社保報銷和與社保掛鉤的百萬醫保影響很大。
假設壹個客戶買了幾百萬的醫療保險，生病了可能會面臨什麽？以老張為例。
老張買了幾百萬的醫療服務作為社保，看病要求用最好的藥。但醫生只能開甲類藥品，因為社保下有限制，醫生要優先開醫保目錄內的藥品。
老張第二年續保時，投保的是無社保身份。他看病時要求用最好的藥，但醫生仍然只能開甲類藥，因為醫生要先考慮醫保目錄裏的藥，因為藥占比、醫保集中采購、醫院指標等問題。
第三年老張又生病了。吃了醫院開的仿制藥，效果壹般，只能自費用原研藥。結果醫院根本沒有采購，因為醫院需要控制成本。最後，它不得不寫了壹個處方，讓老張去外面的藥店買。對於老張來說，外包藥品費時費力，成本高。雖然他買了幾百萬的醫療保險，卻不能報銷。
如何解決藥品外包的問題？事實上，高端醫保可以報銷購買的藥品，有的還增加了海外購藥、藥店直送等服務。
03
不同醫保可以報銷的藥品範圍。
我們把市面上的醫保分為百萬醫療和中高端醫療。其實按照今天文章裏的解釋，這三種醫保應該是這樣區分的:
百萬醫療=基本醫療，僅限公立醫院普通科，覆蓋社保藥品外用；
中檔醫療=特需醫療，僅限公立醫院普通科和特需科，涵蓋社保外用藥+外購藥品；
高端醫療=國際醫療，包括公立醫院、私立醫院、貴院、海外醫院，涵蓋社保外用藥品+外購藥品+國內未上市藥品+新藥。
希望通過這篇文章，讓妳對社保外用藥品和外購藥品以及自己醫保的保障範圍有更清晰的了解。也希望妳能多關註自己的醫療需求:萬壹重疾，妳希望妳的保險停在哪裏？