為做好外地職工參加本市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫保)工作，根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》和《關於外地職工參加本市城鎮職工基本醫療保險若幹問題的通知》(2011號，以下簡稱《通知》)，制定本細則。
壹.適用範圍
本細則適用於與本市用人單位建立勞動關系並按照《通知》第二條規定繳納基本醫療保險費的非城鎮登記外來從業人員(以下簡稱外來從業人員)。
二、個人醫療賬戶(門診)管理
(壹)個人醫療賬戶(門診)資金計入。外來從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人醫療賬戶(僅限門診使用)。其中，2011至2014，個人每月繳納的基本醫療保險費低於30元的，納入標準按照每月30元執行；個人繳費與納入標準的差額，計入用人單位繳納的基本醫療保險費。
市醫療保險事務管理中心(以下簡稱市醫保中心)按照規定的納入標準，將資金納入外來人員個人醫療賬戶(僅限門診使用)。包含的資金可以根據上月外籍員工繳費基數的變化進行清算，少包含的補，多包含的扣。
用人單位和外來從業人員補繳欠繳的醫療保險費後，由市醫保中心按照規定的納入標準將資金補充到外來從業人員個人醫療賬戶(門診專用)。
(二)使用個人醫療賬戶(門診)。外來人員可按《通知》規定，使用個人醫療賬戶(門診專用)支付符合本市基本醫療保險規定的門診急診醫療費用，以及在定點零售藥店購藥的費用。
(3)個人醫療賬戶註銷(僅限門診使用)。外籍員工在職期間死亡或出國(境)定居的，其個人醫療賬戶(門診專用)予以註銷。
個人醫療賬戶(門診)註銷後，個人醫療賬戶(門診)的剩余資金由區縣醫療保險事務中心(以下簡稱區縣醫保中心)進行清算，清算後的剩余資金以現金形式返還個人。
(四)個人醫療賬戶轉移(門診使用)。外地職工勞動關系由本市轉移到外省市的，個人醫療賬戶轉移(僅限門診使用)按照《關於本市基本醫療保險關系轉移接續若幹問題的通知》(滬人社〔2010〕69號)的規定辦理。
(五)個人醫療賬戶的設立和開立(用於門診)，資金的停止和回收，以及利息。按照《關於印發的通知》(滬醫保[2000]47號)執行。
第三，醫療保險福利
(壹)從參加本市城鎮職工醫療保險的次月起，外來從業人員可享受住院和急診觀察室的醫療待遇，以及使用個人醫療賬戶(門診專用)資金。
(二)住院和急診觀察室的醫療。
外來人員住院或急診觀察室發生的醫療費用，設置起付標準和最高支付限額，起付標準和最高支付限額按照本市城鎮職工醫療保險的有關規定執行。
外來人員在壹年內住院或急診觀察室觀察發生的醫療費用，超過起付標準至最高支付限額部分，由基本醫療保險統籌基金支付85%；最高支付限額以上的醫療費用，由地方補充醫療保險基金支付80%。其余費用由外籍員工自己承擔。
(三)外來從業人員暫不享受門診大病、家庭病床醫療待遇，以及各類醫療保險減負待遇。
(四)應繳納醫療保險費的用人單位和外來從業人員，未繳納或未足額繳納的，從次月起停止享受醫療保險待遇。用人單位和外來人員足額繳納醫療保險費後，從次月起恢復醫療保險待遇，停止待遇期間發生的醫療費用由用人單位承擔。
第四，支付管理
外來人員的診療項目、醫療服務設施、用藥範圍和支付標準按照本市城鎮職工醫療保險的有關規定執行。
五、外籍員工體檢證明
(壹)外來務工人員使用社會保障卡(醫療保險專用)(以下簡稱醫保卡)作為就醫憑證，暫不使用《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄簿(自辦)》。
(二)醫療保險卡的日常發放由用人單位所在地的縣級醫療保險中心負責。區縣醫保中心通過用人單位對外來員工發放醫保卡。
(三)醫療保險卡損壞或遺失後的掛失或遺失手續，按照本市有關規定執行。
六、零星醫療費報銷
外來員工在外省市工作期間，在當地醫保定點醫療機構急診住院發生的醫療費用，由外來員工先行墊付，事後可憑相關資料向鄰近區縣醫保中心申請報銷符合基本醫療保險規定的醫療費用。
七。其他人
(壹)農民工年度醫療保險和醫療費用結算管理按照本市城鎮職工醫療保險的有關規定執行。
(二)原在滬外籍員工綜合保險卡中的日常醫療費用補貼資金，按照《關於在滬外籍員工綜合保險日常醫療費用補貼的實施意見》(滬勞保字第2001號)繼續使用。[2005]12).
(三)本細則自2011年7月至1年7月實施，有效期自實施之日起5年。
補充:住院費起點1.500元，超過可以報85%，超過28萬可以報80%。
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