大興安嶺異地就醫直接結算政策

通過壹系列宣傳，讓參保人對異地就醫直接結算政策有了進壹步的了解。為了真正做到“辦事在不求人”，讓“群眾少跑腿，多跑路”，以下是我精心整理的大興安嶺異地就醫直接結算政策。歡迎閱讀收藏。

大興安嶺異地就醫直接結算政策1第壹章壹般規定

第壹條為規範城鎮基本醫療保險異地安置和區外就醫轉診，保障基本醫療保險基金合理使用，根據《關於印發大興安嶺地區城鎮基本醫療保險和城鎮居民大病醫療保險實施方案的通知》(辦公廳〔20xx〕52號)的有關規定，結合醫療保險工作實際，制定本辦法。

第二條適用範圍。

(1)異地就醫安置。

1、參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員(含辦理退休手續的人員)、靈活就業參保人員、因病在外長期居住人員。

2、參加長期異地居住的城鎮居民基本醫療保險。

(2)區外就醫轉診。所有參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的參保人員。

第二章異地就醫安置管理

第三條程序。

(壹)申請異地安置醫務人員，由個人或代理人到醫保局審核、登記、備案。

(二)辦理時，需填寫《大興安嶺地區基本醫療保險異地安置申請審批表》，壹式兩份，申請人和經辦機構各留存壹份。按照方便、就近的原則，參保人員選擇三地醫保定點的國有綜合性醫療機構(二級及以上)，所選醫療機構與安置地醫療經辦機構協商壹致並蓋章確認。

(3)辦理時需提供的材料:

1，社保卡和身份證復印件；

2、城鎮居民基本醫療保險參保人同時提供繳費記錄復印件。

3.異地安置的參保人員，應提供戶口簿原件、戶口簿首頁及本人頁復印件，或本人房屋產權證原件及復印件(若為家庭成員或親屬的房屋產權證，須提供相關關系證明原件)，或安置地公安派出所或居委會出具的本人居住證明原件及復印件；

(四)醫保局審核後，將符合安置條件的申請人納入異地就醫安置管理，並建立安置人員電子檔案。

第四條納入異地就醫管理的人員，自審批之日的次日起享受異地就醫待遇。選定的醫療機構壹經選定，壹年內(12個月)不得更改。壹年後(12個月)需要變更的，必須按照上述要求重新登記。取消異地就醫需要本人和代理人身份證復印件。

第五條就醫程序。

(壹)納入異地就醫管理的人員必須在選定的醫療機構就醫。辦理異地就醫前在安置地發生突發事件的，以及已享受異地就醫的人員在非安置地發生突發事件的，按照《地區外突發事件醫療救治管理辦法》執行。

(二)享受異地就醫待遇人員因病需要轉院治療的，由其選定的最高壹級定點醫療機構轉往上壹級醫療機構或專科醫院，由定點醫療機構出具轉診手續，轉診的起付標準和核定比例參照本地區以外的轉診標準執行；未按上述規定辦理轉診手續發生的醫療費用，統籌基金在政策核銷範圍內核銷50%；因傳染病或精神疾病，醫療費用按所在地區轉診政策核銷。

(三)享受異地就醫待遇的人員，經區域門診特殊慢性病專家會診認定並符合標準納入門診特殊慢性病管理，在安置地國有醫院發生的符合門診特殊慢性病指征的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照區域門診特殊疾病管理辦法和支付比例予以核銷。

第六條結算程序。

(壹)享受異地(大興安嶺地區以外)就醫的人員發生的醫療費用，按照《黑龍江省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《診療目錄》、《醫療服務設施範圍和支付標準》和我區基本醫療保險有關政策規定進行審核，基本醫療保險統籌基金支付比例在區域內降低5個百分點。

(二)享受異地就醫待遇的參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險統籌基金支付範圍的醫療費用，可持社會保障卡在已開展異地醫療費用網上結算的城市直接結算醫療費用；在未開展異地就醫醫療費用網上結算的城市，醫療費用先由個人墊付，治療結束後憑出院小結或診斷書、醫療費用收據、醫療費用匯總明細清單、病歷復印件到參保地經辦機構審核報銷。

(三)享受異地就醫待遇的人員可持門診和藥房費用票據到經辦機構辦理卡註銷。

第三章轉診管理

第七條基本醫療保險統籌後，參保人員可自主選擇本地區定點國有醫院就醫，無需辦理轉診手續。

第八條區外轉診條件。

(壹)本地區醫療機構不具備救治和搶救危重病人的充分條件；

(二)區內醫療機構沒有開展檢查治療項目的設備或技術。

第九條基層轉診程序。

(壹)區外轉診實行分步實施，對口、定點轉診，由區內醫院和區內二級醫院辦理轉往區外定點醫院的相關手續。符合本地轉診條件的參保人員，由主治醫生填寫《患者轉診單》，科主任簽字，醫務處審核蓋章，到自治區醫保局備案登記後，轉往本地區以外的定點醫院。

(2)被保險人在省內定點醫院治療後，因醫院技術、設備、治療手段限制，需要轉往省外醫院繼續治療的，醫院應提供加蓋公章的轉診轉院證明。報銷醫療費用時，提供相關報銷材料和區外醫院轉診證明。

(三)在地區醫院和地區二級醫院不具備救治條件的急、危、重癥病例，確需轉往省內定點醫院或省外越級醫院就醫的(有醫院院長簽字)，可先轉往其他醫院，但必須在轉往後3個工作日內(節假日順延)按上述程序到地區醫保局辦理轉往手續。

第十條各縣(區)、林業局參保人員(城鎮職工、城鎮居民)轉診就醫由參保人員醫療保險局管理。

第十壹條區內定點醫療機構有義務和責任落實分級診療制度的相關規定。醫療機構診療能力範圍內的患者原則上不得轉院，要嚴格按照轉院條件和轉診程序進行審批。確需轉院的，定點醫療機構應當及時為參保人員辦理轉診手續，並有義務在轉院前告知患者及家屬到醫保局進行參保登記。

第十二條經批準轉診就醫的，患者或其家屬必須主動向轉入醫院出示相關轉診證明。外地轉診審批時間的有效期最長為壹個月。醫生在有效期內未就診的，必須到參保地醫保局辦理延期手續。轉院手續以壹次診療為限，壹次診療的期限不能超過60天。如果病情嚴重，確實需要延期，應向參保地醫保局申請延期。

第十三條結算和償付。

(壹)已開展異地醫療費用網上結算的城市，可直接用社保卡結算醫療費用。

(二)未開展異地就醫醫療費用網上結算的城市，醫療費用由個人先行墊付，治療後憑轉診函、出院小結或診斷證明、醫療費用收據、醫療費用匯總明細清單、病歷復印件在參保地醫保局審核報銷。

原則上，參保人出院時不允許服藥。如果真的要吃口服藥，他只能吃與病情相關的藥。急性病用藥量為7天，慢性病為15天，特殊疾病為1月。不得超過4種，不得超過首診疾病的用藥範圍，不得有檢查和診療項目。比如醫保基金就不賠。

(三)轉診治療後，區外轉診患者需在規定時間內(壹個治療周期，原則上不超過壹年)多次繼續治療或復查住院的，須有書面明確的轉院意見，並經參保地醫保局同意。

(四)符合基本醫療保險支付範圍，經批準轉往上級定點醫院的住院費用，按規定由統籌基金支付。未經批準擅自轉外治療的，統籌基金按政策範圍內的50%核銷。

第四章附則

第十四條城鎮基本醫療保險異地安置、轉診醫療費用原則上在同壹年度結算。如遇特殊情況，當年醫療費用不予報銷的，按出院時間計算，最遲不超過12個月。超過12個月未辦理報銷手續的，視為本人自願放棄本次住院醫療保險待遇。

第十五條跨醫療保險業務年度的轉診治療，按出院時間所屬醫療保險年度的報銷政策執行。

第十六條本辦法由大興安嶺地區人力資源和社會保障局負責解釋。

第十七條本辦法自發布之日起施行。此前文件與本辦法規定不壹致的，以本辦法為準。

延伸閱讀

異地就醫直接結算怎麽辦？

以前去異地看病，參保人要先墊付醫藥費，再到參保地報銷。現在這樣的事情對於大興安嶺人民來說已經成為歷史了。自20xx年起，我區實現了哈爾濱市定點醫院異地就醫直接結算同級。20xx年6月，這項工作再上新臺階，在我區全面實現哈爾濱市定點醫院異地就醫直接結算，為全區廣大參保人員和定點醫療機構提供了更加方便快捷的醫保結算服務。但是，省內有哪些醫院可以直接結算我區參保的醫保？去異地就醫需要什麽手續和手續？20xx 65438+2月9日，記者來到了地區醫保局，地區醫保局副局長楊誌紅對相關問題進行了詳細介紹。

楊誌紅說，大興安嶺地區是全省第壹個開通異地就醫直接結算的市(地)。目前，所轄3縣4區5個林業局已全部實現了在省內定點醫院就醫直接結算，既減輕了患者墊付資金的壓力，又免去了就醫地與參保地之間醫療費用報銷的麻煩，極大地方便了參保人看病。截至20xx 65438+2月底，我區異地就醫直接結算已達1251人次，結算資金達1091萬元。

直接結算的定點醫院

目前，我區直接結算參保人住院費用的定點醫院有20家:哈爾濱醫科大學附屬第壹醫院、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院、哈爾濱醫科大學附屬第三醫院(省腫瘤)、哈爾濱醫科大學附屬第四醫院、黑龍江省醫院(南崗、香坊)、解放軍211醫院、黑龍江中德骨科醫院、黑龍江省中醫院(省祖傳研究)黑龍江中醫藥大學第壹附屬醫院、黑龍江中醫藥大學第二附屬醫院是我區首批可直接結算的10定點醫療機構。 20xx 65438+2月，為進壹步拓寬參保人員就醫範圍，在兼顧綜合和專科醫院、中西醫結合醫院的基礎上，我區新增黑龍江省傳染病預防控制醫院、黑龍江省農墾總醫院、黑龍江遠東心血管病醫院、哈爾濱市第壹專科醫院、哈爾濱市第壹醫院、哈爾濱市胸科醫院、哈爾濱市兒童醫院、海南農墾三亞醫院、三亞市人民醫院、三亞市中醫院。其中，海南農墾三亞醫院、三亞市人民醫院、三亞市中醫院為我區異地安置人員直接結算定點醫療機構。

在保險地點辦理的手續

需要在當地轉診的參保人，必須先到當地醫院(地區醫院或地區二院)相關科室開具患者轉診單，並在轉診單上加蓋該院醫務科(地區二院為醫保辦)公章。然後，參保人持轉診單到地區醫保局登記，即可享受異地就醫直接結算服務。

參保人在醫保局登記轉診後，醫保卡只能在轉診定點醫院使用，結算後系統自動轉回參保地。推薦有效期為壹個月。不去定點醫院就醫結算的，可以打電話到參保地醫保局，轉回參保地。

為方便各縣(區)、林業局參保人員異地就醫，我區采取屬地化管理方式，即縣(區)、林業局醫保局(分局)可根據參保人員病情直接將其轉診至省級定點醫院，無需到地區醫保局辦理轉診手續。

需要註意的是，開具的轉診單顯示的是哪家定點醫院，參保人只能去哪家醫院就醫結算，是唯壹的。如果被保險人在住院前想換到另壹家定點醫院，可以聯系參保地醫保局進行變更。

大興安嶺異地就醫直接結算政策如何結算？項目以就醫自付比例和參保地為基礎。

異地就醫直接結算，也就是，參保人員使用中華人民共和國社會保障卡(以下簡稱社保卡)在本統籌地區省外其他統籌地區的定點醫療機構和定點藥店就醫發生的醫療費用(商業保險機構支付的除外)，按照參保地政策標準通過省內異地就醫直接結算系統直接結算，參保人員只需支付個人自付和自付部分；應由個人賬戶或統籌基金支付或報銷的借記卡入賬。

參保人員異地就醫醫療費用直接結算項目範圍(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施目錄和診療項目目錄含耗材，以下簡稱“三個目錄”)暫按異地就醫診療項目執行，待全省“三個目錄”統壹後按全省統壹目錄執行；自付比例按參保地醫療保險政策執行。

省內異地就醫要備案。

參加城鎮職工醫療、生育保險人員、城鎮居民醫療保險人員、醫療費用實報實銷或統籌醫療費用的退休人員、醫療費用實報實銷的六級以上殘疾軍人，屬於異地就醫直接結算範圍。

但河北省率先啟動了異地就醫醫保直接結算政策。條件成熟後，將生育保險、實行醫療費用實報實銷或統籌醫療費用的離退休人員、實行醫療費用實報實銷的六級以上殘疾軍人逐步納入異地就醫直接結算範圍，按本規定有關規定執行。

需要異地就醫的參保人員，可能會遇到長期或臨時跨省就醫的情況。

長期異地就醫是指異地安置、異地居住滿1年及以上的參保人；因工作需要，長期異地工作滿1年及以上的在職人員，為在省內跨市統籌地區就醫、購藥的參保人員。

臨時異地醫療保險是指參保人員因參保地醫療條件限制，需要按逐級轉診制度轉往上級醫療機構診治的(以下簡稱轉診)；因異地出差、學習、培訓或探親等突發疾病(急救疾病)臨時需要在省內跨統籌地區急診治療的參保人員(以下簡稱急診)。

參保人員跨省異地就醫，應提前到參保地醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)辦理異地就醫登記手續。當然，參保人已辦理長期異地就醫登記備案手續，需要變更或終止異地就醫的，也應按照參保地相關政策規定，提前到參保地經辦機構辦理終止異地就醫手續。

跨省異地就醫仍按原政策執行。

參保人員只需繳納個人自付和自費部分，那麽其他醫療費用如何結算？那就是省醫保中心和統籌地區經辦機構之間的結算問題。各統籌地區經辦機構要嚴格按照省醫保中心的異地就醫醫療費用結算額度，及時做好基金清算和撥付工作，不得以任何理由增減支出項目，提高或降低支付標準。異地醫療費用結算和對賬中出現的差錯、欠賬等問題，由統籌地區經辦機構和省醫保中心及時處理。

解決了省內異地就醫直接結算的問題。跨省異地就醫怎麽辦？省人社廳相關負責人表示，跨省異地就醫直接結算政策實施前，跨統籌地區到外省定點醫療機構門診就醫、住院治療、異地定點藥店購藥，按各地原有政策規定執行；跨省異地就醫直接結算政策實施後，涉及的跨省異地就醫直接結算規則另行規定。