(1)職工醫療保險是政府的強制性社會保險。本市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶和其他組織(以下簡稱用人單位)，應當按照屬地管理原則，為全體職工(含退休人員)參加職工醫療保險。在本市辦理就業登記的靈活就業人員、社會退休人員和港澳臺職工，均可參加職工醫療保險。
(2)居民醫保是由政府組織，個人繳費與財政補貼相結合的醫療保險制度。包括:
1，本市居民(含城鄉戶籍，下同)除按規定應參加職工醫療保險者外；
2.在本市各類高等學校接受普通高等教育的全日制學生和非全日制研究生。
3.生產經營困難的國有、集體企業在職職工。
參保人只能參加壹種社會基本醫療保險，在同壹時間段內享受相應的醫療保險待遇。
職工醫保的繳費標準是什麽？
職工醫療保險包括綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、補充醫療保險和公務員醫療補助。按下列規定繳納醫療保險費:
(壹)所有機關、事業單位和社會團體職工以及30周歲以上(含30周歲)的企業職工、民辦非企業單位職工和個體工商戶必須參加綜合基本醫療保險。醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按參加綜合基本醫療保險職工工資總額的6.5%繳納，職工按本人月平均工資的2%繳納。職工月平均工資總額低於上年度全市職工月平均工資(以下簡稱上年度全市職工月平均工資)60%的，按照上年度全市職工月平均工資的60%核定。職工月平均工資總額高於上年度全市職工月平均工資300%的，高於部分不繳納職工醫療保險費。
30周歲以下的企業、民辦非企業單位和個體工商戶的職工，可根據實際情況選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。參加住院基本醫療保險的，醫療保險費由用人單位按上年度本市社會工資的2%繳納，職工個人不繳納。
選擇參加職工醫療保險的靈活就業人員，可以選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。參加綜合基本醫療保險的，個人按月繳納全市上年度社會工資的8.5%；參加住院基本醫療保險的，個人按月繳納本市上年度社會工資的2%。
(二)所有參加醫療保險的職工必須參加補充醫療保險，繳納補充醫療保險費。用人單位(含靈活就業人員)按月繳納1%的上年度全市社會工資。
退休職工參加職工醫保是怎麽規定的？
參加職工醫療保險的退休人員，應當選擇下列繳費方式之壹為其繳納職工醫療保險費。
(1)壹次性繳納:單位選擇以本市上年度社平工資為基數，以10%的年增幅，按7.5%的壹次性費率(含補充醫療保險)繳納10周年的職工醫療保險費。
(2)月繳費:以退休人員本人繳費工資為基數(退休人員本人繳費工資低於本市上年度社會工資的，按本市上年度社會工資計算，下同)，用人單位按7.5%的費率按月繳費(含補充醫療保險)，直至退休人員死亡。
(三)社會申辦退休人員參加職工醫療保險，可根據第(壹)項和第(二)項規定的繳費方式，選擇壹次性繳納或按月繳納職工醫療保險費。
退休時已按月繳費的參保職工，需要壹次性繳費的，其退休職工醫療保險的繳費年限計算為壹次性繳費年限。
居民醫保的繳費標準是什麽？
居民醫保以家庭為參保單位。在壹個戶口本上符合參保條件的成員，必須按同壹繳費檔次同時參保。可根據家庭實際情況選擇以下繳費標準:A檔:每人每年20元；b檔:每人每年30元；c檔:每人每年120元；
享受最低生活保障、農村“五保”、城鎮“三無”(城鎮無經濟來源、無勞動能力、無贍養人)、市、縣(區)人民政府確認的其他特殊困難居民和各類壹、二級殘疾居民隨家庭加入居民C檔，個人繳費部分由當地縣(區)財政承擔。
中央、省、市、縣(區)財政對居民醫保的補助直接計入居民醫保基金。其中市財政每年補助20元，縣財政每年補助15元。
如何參加社會基本醫療保險？
(壹)參保職工(包括參加職工醫療保險的靈活就業人員)由單位向經營地或工商註冊地的地稅和社保經辦機構申報登記，並按規定每月向地稅部門申報繳納職工醫療保險費。
(二)參保居民以家庭為參保單位，同壹戶籍內符合參保條件的成員必須按同壹繳費檔次同時參保；居民醫療保險費按自然年度繳納。
1.村民委員會負責為本轄區內的居民辦理保險。家庭要填寫《惠州市居民基本醫療保險登記表》，由村民委員會收取醫療保險費。居民以家庭為單位參保時，應向社保經辦機構或社保所提供戶口簿及復印件，填寫《惠州市居民基本醫療保險登記表》辦理參保登記手續。
2.貧困人口參加居民醫保(參加C檔)時，應憑縣級以上民政部門出具的有效證明或殘聯出具的殘疾證(僅限各類殘疾人)隨家人參加居民醫保。
投保後如何賠付？
(壹)職工醫療保險費由地稅部門征收；個人繳費由雇主每月從雇員的工資中代扣代繳。
(二)居民醫療保險費由社保經辦機構征收。
村民委員會代為繳納保險費的，在辦理參保登記手續後，由村民委員會向社保經辦機構指定的收費單位繳納居民醫療保險費。
以家庭為單位申請參保繳費的居民，憑社保機構或社保經辦機構統壹印制的繳費憑證到社保經辦機構指定的收費單位繳納居民醫療保險費。
社保經辦機構或社保所應為繳納保險費的參保居民，並以戶為單位出具參保憑證。
參加居民醫保的，9月1日至2月31日繳納下壹年度的醫療保險費；信息變更的，在辦理信息變更手續後繳納醫療保險費。
本年度新增的參保居民應繳納當年的醫療保險費。
城鎮居民基本醫療保險怎麽支付？
原參加城鎮居民醫保的，按2009年7月1至2月1繳納居民醫保費(即1年半的醫保費:按本人選擇的繳費檔次計算)2011起，按自然年度繳納居民醫保費(20元、30元、C為120元)。
參保人繳費後什麽時候開始享受醫保待遇？
本年度內繳納保險費的參保職工和參保居民，從參保繳費的次月起按規定享受醫療保險待遇。
在規定繳費時間內繳納下壹年度醫療保險費的參保居民，從下壹年度的1日起，按本辦法規定享受醫療保險待遇。
參保人從欠繳醫療保險費的次月起停止享受醫療保險待遇。
入學後更改信息有什麽規則？
參保人有下列情形之壹的，應當及時到地稅部門、社保經辦機構或社保所辦理變更手續:
(壹)參加職工醫療保險，與用人單位終止或解除勞動關系後，用人單位應在職工終止勞動關系後20個工作日內，到地稅部門和社保經辦機構辦理終止醫療保險關系的相關手續。
(二)參加居民醫保的居民就業後參加職工醫保或以靈活就業人員身份參加職工醫保的，應在辦理職工醫保前到參保地社保經辦機構或社保所辦理停止居民醫保手續，已繳納的居民醫保費不予退還。
(三)參加職工醫保或居民醫保後，用人單位或家屬應在20個工作日內，憑當地政府征兵辦公室出具的《入伍通知書》到戶籍所在地地稅部門和社保經辦機構(或社保所)辦理停保手續。退役士兵新續(參)籍時間從批準退出現役時起計算。復員退伍軍人經批準退出現役後3個月內辦理續(參)保繳費手續，其現役時間視同職工醫療保險或居民醫療保險的連續繳費時間。超過3個月後申請續保(參與)保險的，視為新投保，其服務時間不計入連續繳費時間。
(四)參加居民醫保的家庭需要變更繳費檔次的，應於每年9月至次年2月到當地村民委員會、社保所或社保經辦機構辦理下壹年度繳費信息變更手續。
普通門診醫療機構如何選擇？
參保人員需在2009年7月至9月選擇壹所鄉鎮衛生院(含行政村衛生站)或社區衛生服務中心(統稱基層衛生服務機構)。參保職工自2009年6月5438+10月1日起，可選擇壹家定點醫院作為首診門診醫療機構(以下簡稱門診定點機構)，按規定享受門診待遇。參保人選擇定點門診機構後，由用人單位或個人到社保經辦機構或社保所登記；本人也可在定點機構掛號，填寫《惠州市門診基本醫療保險登記表》。
醫保待遇怎麽樣？
(1)門診治療
1.參加居民醫保A檔的，醫保基金支付標準為:每人每年累計支付限額200元；單次門診支付比例為35%；經定點門診機構轉診(含急診)至其他定點醫療機構的門診費用，支付比例為25%；每次支付的限額為12元。
2.參加居民醫保B檔的，醫保基金支付標準為:每人每年累計支付限額300元；單次門診支付比例為40%；定點門診機構(含急診)轉診至其他定點醫療機構的門診費用，按30%的比例支付；每次付款的限額是20元。
3.參加居民醫保C檔的，醫保基金支付標準為:每人每年累計支付限額600元；單次門診支付比例為50%；定點門診機構(含急診)轉診至其他定點醫療機構的門診費用，按40%的比例支付；每次付款的限額是60元。
4.參加醫療保險的職工，醫療保險基金支付標準為:每人每年累計支付限額為800元；在壹級衛生服務機構、二級和三級醫院，單次門診費用由醫保基金支付的比例分別為75%、50%和40%；定點門診機構(含急診)轉診至其他定點醫療機構的門診費用分別降低10個百分點；每次支付的限額為120元。
(2)住院治療
參保人因病發生的符合規定的住院費用(包括符合居民醫療保險計劃生育規定的生育或終止妊娠，下同)，在起付標準以上部分由醫療保險基金按照規定支付。起付標準根據醫院級別確定，壹級醫院100元，二級醫院300元，三級醫院500元。
1.參保職工連續繳費滿6個月(不含6個月)後，到本市行政區域內定點醫療機構就醫或轉入本市行政區域外定點醫療機構就醫的，發生符合規定的基本醫療費用。職工醫保基金支付比例為:在職職工90%，退休職工95%。未辦理轉院手續到本市行政區域外定點醫療機構住院治療的，基金支付比例為75%。在本市行政區域外非定點醫療機構治療的，基金支付比例為60%。連續繳費不足6個月的參保職工，其住院發生的基本醫療費用，基金支付比例統壹為60%。參保職工當年住院基本醫療費用符合規定並按規定報銷後，超過職工醫療保險基金最高支付限額的部分，由補充醫療保險基金支付90%，個人自付10%。
2.參保居民因病住院，住院基本醫療費用符合規定。居民醫保基金支付標準為:(1)壹級醫院75%，二級醫院55%，三級醫院40%。2、參加B檔，壹級醫院80%，二級醫院60%，三級醫院45%。(3)、參加C檔，壹級醫院85%，二級醫院75%，三級醫院65%。(四)辦理轉院手續(含急診)的參保居民到本市行政區域外的定點醫療機構住院治療，符合規定的基本醫療費用，由居民醫保基金按照本市行政區域內同級醫院標準支付；對未辦理轉院手續在本市行政區域外醫療機構住院的符合規定的基本醫療費用，居民醫保基金支付比例分別降低15個百分點(異地就讀學生除外)。
(3)特定門診
共19種疾病，根據不同的支付標準，享受相應的待遇。
(4)醫療保險援助
參保人年內因病住院且個人自付費用(不含特定門診費用)達到以下標準時，可申請醫療保險救助。
65,438+0.參保職工年度內個人自付費用達到5000元以上(含5000元)至1萬元(含1萬元)的，支付比例為40%；金額在10000元以上(不含10000元)的，支付比例為50%。
2.參保居民當年個人自付費用達到3000元(含3000元)以上至10000元(含10000元)的，支付比例為40%；金額在10000元以上(不含10000元)的，支付比例為50%。
門診就醫有什麽規定，醫藥費怎麽報銷？
參保人應在選定的定點門診機構就醫。病情需要在本市行政區域內其他定點機構就醫的，定點門診機構應當按照規定辦理轉診手續，出示參保證明，經核實後辦理就醫手續。
本人在選定的門診醫療機構就醫只需支付本人應支付的部分，其余部分按規定由醫保基金支付。轉診(含急診)到本市行政區域內其他定點醫療機構門診治療後，醫療費用由個人先行墊付，參保人自就診之日起60日內持疾病診斷證明、門診病歷、有效醫療費用票據、醫療費用明細清單和門診轉診單到本人選定的定點門診機構辦理報銷手續。
住院有什麽規定，醫藥費怎麽報銷？
參保人因病在本市行政區域內就醫的，應當出示參保證明，經核實後辦理就醫手續。醫療費用按下列方式結算。
(壹)在本市行政區域內與社保經辦機構計算機聯網的定點醫療機構就醫，個人只需繳納個人繳費；醫療保險基金支付的部分，由社保經辦機構與定點醫療機構直接結算。
(二)在本市行政區域內未聯網計算機或在本市行政區域外醫療機構住院(含急診)的，醫療費用由個人先行墊付，並在本次醫療終結後60日內，持疾病診斷證明、出院小結原件、有效醫療費用單據原件、醫療費用明細清單、 銀行賬號和本人身份證復印件(本人沒有身份證，需要提供戶口本，需要提供轉學手續，異地就讀學生需要提供學校證明)等材料。
(三)參保居民因生育或符合計劃生育規定終止妊娠在定點醫療機構住院的，其家屬應在參保住院7日內持生育身份證、結婚證、有效計劃生育證明和經主治醫生簽字的《惠州市居民基本醫療保險生育待遇申報表》到參保地社保經辦機構或社保所申報， 並由醫院憑當地社保經辦機構確認的《惠州市居民基本醫療保險生育待遇申報表》按規定進行結算。 在本市行政區域外生育子女的，按照本條第二款的規定執行。
(四)參保人在本市行政區域內因病住院，辦理出院手續時，其家屬應簽署《惠州市社會基本醫療保險住院費用聲明》。對於有爭議的醫療費用，參保人有權向醫院查詢明細項目。
15.異地就醫有什麽規定？
在異地就讀的學生和在異地居住或工作(連續1年以上)的參保人員，應辦理異地就醫登記手續。
(壹)異地居住和工作需提供當地社區居委會或村民委員會的證明。在異地就讀的學生，只需持學校的錄取通知書或學校的其他有效證明(含證件)到參保地社保經辦機構或社保所辦理登記手續即可。
(2)參保人到參保地社保經辦機構或社保所領取《惠州市社會基本醫療保險異地就醫登記表》，在居住地選擇1或2家基本醫療保險定點醫療機構(當地未實行基本醫療保險制度的選擇公立醫療機構)。經選定醫療機構和當地醫療保險經辦機構蓋章確認後(應註明選定醫療機構的等級)，交由參保地社保經辦機構備案。
(三)參保人在選定的醫療機構就醫，選定的醫療機構辦理轉往本市行政區域外定點醫療機構就醫的，按本市行政區域內同級定點醫療機構的標準執行。未轉入非選定醫療機構住院治療的，按照住院治療的有關規定執行。
(四)異地就醫，門診醫療按定點門診機構費用(含參保職工個人賬戶)計入本人財政賬戶。即:職工醫保每人每年156元(每月13元)，居民醫保20元及B檔和30元及C檔每人每年100元。
如何申請異地就醫報銷？
(壹)異地急診住院醫療費用報銷辦法。
參保人員在本市行政區域外醫療機構急診住院的，費用由本人先行墊付。出院後60日內，憑疾病診斷證明、有效費用單據、治療費用清單、出院小結復印件、銀行賬號復印件、身份證(或戶口簿復印件)到社會醫療保險經辦機構或社會醫療保險經辦機構委托的醫療機構辦理報銷手續。按此辦法在本市行政區域外生育子女的，還需提供身份證明、《結婚證》和有效的計劃生育證明。起付標準根據本市行政區域內同級醫院的級別確定。本市行政區域外無法確定等級的醫院，以本市行政區域內三級醫院的起付標準為準，起付標準以內的醫療費用由參保人承擔。參保人不能按上述要求提供報銷材料的，社會保險經辦機構不予受理。參保人提供的相關信息缺乏有效價格信息的，費用標準參照我市醫療收費標準計算。
市外急診住院因病情需要轉院的，在病情允許的情況下，應當轉回本市定點醫療機構；需要轉入當地醫療機構的，在辦理報銷手續時還應提供轉入醫療機構出具的轉院證明和病情總結。
(二)異地住院醫療費用報銷辦法。
1，已辦理異地就醫登記手續的參保人員，其個人賬戶和門診統籌金額每年按規定轉入本人，用於門診醫療費用支出，超支不補；
2.參保人到選定醫院住院治療時，費用由本人先行墊付。出院後60日內，憑疾病診斷證明、有效票據、治療費用清單、銀行賬號和身份證復印件或戶口簿復印件到當地社會醫療保險經辦機構或社會醫療保險經辦機構委托的醫療機構辦理報銷手續。起付標準按我市同級醫院標準執行，基本醫療保險統籌基金最高支付限額按我市標準執行。
如何申請醫保救助？
參保人應於次年6月前，在當地社保經辦機構或社保所提交的《惠州市社會基本醫療保險救助申請表》(壹式兩份)經社保經辦機構審核通過後30個工作日內，將醫療保險救助款轉入申請人財政賬戶。申請截止時間為第二年的65438+2月31。
十八、參保職工個人賬戶的劃入標準和使用範圍？
參加綜合基本醫療保險的參保人員應當建立個人賬戶。
(壹)個人賬戶由參保職工個人繳費和按不同年齡段按比例計入的單位繳費組成。具體分類標準為:35周歲以下(含35周歲)職工按照本人繳費工資的1%分類；35周歲以上至45周歲(含45周歲)的職工，按照65438+本人繳納工資的0.3%計入；退休前45周歲以上的職工，計入其繳費工資的2%；退休人員按本人繳費工資的4.5%計入(壹次性繳費工資以本市上年度社平工資為基數)。用人單位為職工繳納的公務員醫療補貼全部計入本人個人賬戶。
(2)個人賬戶可用於支付參保職工配偶、父母或子女在本市定點醫療機構就醫時個人支付的醫療費用，以及在定點零售藥店購藥時符合政策規定的醫療費用；接種疫苗的費用(按規定免費的除外)和健康檢查的費用。
(三)參保職工死亡或異地調動時，其個人賬戶余額可提取現金，醫療保險關系終止。參保職工辦理異地就醫手續的，個人賬戶每年以現金形式轉入財政賬戶。
具體門診的辦理規則是什麽？
(壹)參保職工連續繳費滿6個月(不含6個月)後可申請特定門診，經批準後享受特定門診待遇。職工醫療保險統籌基金年度內特定門診費用和住院費用的最高支付限額另行計算。
(二)參保居民從繳費的次月起，可申請特定門診，經批準後享受特定門診待遇。居民醫保基金年度內特定門診醫療費用和住院醫療費用的最高支付限額累計計算。超過當年居民醫保基金最高支付限額的，居民醫保基金不再支付當年的醫療費用。且只能在本市行政區域內的定點醫療機構就醫。
(3)參保人辦理特定門診，社保經辦機構指定的定點醫療機構審核相關資料後，憑經辦機構指定的定點醫療機構出具的相關證明，向當地社保經辦機構申請辦理特定門診。參保人根據參保方式和繳費標準享受不同的具體門診待遇。
參保人患符合規定的門診特定疾病的，可以申請特定門診。參保人員持社保經辦機構指定的定點醫療機構出具的《惠州市社會基本醫療保險特定門診申請表》到當地社保經辦機構辦理手續。社保經辦機構指定的申請特定門診的定點醫療機構應嚴格執行勞動保障行政部門和社保經辦機構關於特定門診的相關規定，不得為不符合規定條件的參保人員出具相關證明材料。
特定門診申請被批準後，參保人可以到指定的定點機構看病、買藥。
參保人轉換醫療保險險種後，具體門診待遇按新的醫療保險險種執行。
下列情況的醫療費用，醫療保險基金不予支付:
(壹)到本市非定點醫療機構(急診除外)、零售藥店購買藥品；
(二)因本人違法犯罪行為造成的傷害或者因本人自傷、打架鬥毆、酗酒、無證駕駛機動車、船舶、航空器等故意行為造成的意外傷害及其他當事人責任；
(三)因工傷、生育(不含居民醫保)和醫療事故發生的醫療費用；
(四)因生理功能不需要的美容手術或者先天性殘疾矯正治療所發生的醫療費用；
(五)預防保健和療養費用；
(六)因公出國或個人原因出國及赴香港、澳門、臺灣和地區期間發生的醫療費用；
(七)按照國家、省、市有關規定不得由醫療保險基金支付的其他費用。
意外傷害有什麽規定？
意外傷害有下列情形之壹的，醫療保險基金予以支付:
(壹)當事人的責任(不包括工傷、自殺、自殘、酗酒、交通事故及其造成的傷害和其他違法行為造成的傷害)；
(二)經過三個月，公安部門不能確定責任人或者責任人無能力賠償的；
二十二、本市行政區域內具有轉院資格的定點醫院有哪些？
惠州市中心醫院；惠州市中醫醫院；惠州市第三人民醫院(原惠州市人民醫院)；博羅縣人民醫院；龍門縣人民醫院、惠東縣人民醫院；惠陽區人民醫院。
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