1.偽造虛假醫療服務票據，騙取醫療保險基金。
患者通過熟人虛開就醫、購藥發票，通過偽造病歷向醫保經辦機構提交相關票據進行人工零星報銷。
二、將本人醫療保險身份證明借給他人就醫或持他人醫療保險身份證明假借就醫的。
1.因醫保欠費，等待期間需要就醫，用親戚的社保卡看病買藥。
2.服刑期間，保外就醫人員使用其親屬的社會保障卡進行住院報銷。
三、非法使用醫療保險身份證件，套取藥品耗材。
患者利用尿毒癥透析患者報銷比例高的優勢，長期給其他高血壓、糖尿病等慢性病患者開高血壓、糖尿病的藥。
四、涉及被保險人的其他欺詐保險行為。
1.患者有外省職工醫保待遇，多次在徐州參加城鄉居民醫保。在外地住院後，他會拿著相關票據到徐州醫保經辦機構申請人工零星報銷。
2.交通事故發生後，交警認定肇事者全責，肇事者與受害方私下協商給予壹定的經濟補償，並要求受害方使用醫保住院報銷。受傷方在創傷調查時故意隱瞞受傷過程，並使用醫保報銷。
醫療機構
壹是違反診療規範的過度診療、過度檢查行為
1.單次住院，不需要重復血型、血脂、腫瘤標誌物。
2.同時，同壹部分收取熏蒸和洗滌處理、蒸汽浴處理和熏蒸處理的費用。
3.非康復住院患者收取康復評估費，如“日常生活能力評估”。
4.衛生部門認定的其他過度醫療行為。
二、違反價格規定重復收費、超標收費、分解項目收費。
1.護理費和床位費按照計取不計的方法計算，超過住院天數的收取床位費和護理費。
2.超過住院時間收取“吸氧”費，每天收取“吸氧”費，超過65元封頂線。
3.進行重癥監護或特殊護理時，將單獨收取特殊護理費。
4.進行靜脈輸液時，包括壹次性輸液器和壹次性配藥註射器在內的材料都要收費。
5.使用留置針進行靜脈輸液時，將分別收取“靜脈穿刺置管”和“動靜脈置管護理”費用。
6.使用復合氨基酸、脂溶性維生素等單壹輸液時，會收取“靜脈高營養療法”的費用。
7.在收取吸痰護理費時，重復收取“機械輔助排痰”的費用。
8.護理費包括測量病人體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征監測，體溫、脈搏、血壓、呼吸等測量費重復收取。
9.進行“心臟彩色多普勒超聲檢查”時，將分別收取“普通心臟M型超聲檢查”和“普通二維超聲心動圖”的費用。
10.在進行“床邊b超檢查”時，重復收取“常規b超檢查”的費用。
11.開展同壹超聲檢查項目時，將同時收取“彩片報告”和“電腦圖文報告”的費用。
12.開展同壹超聲檢查項目時，同時收取“電腦圖文報告”和“彩色打印照片”的費用。
13.普通彩超檢查要按“部位”收費，不能按器官數量和每條血管收費；開展四肢血管彩色多普勒超聲檢查，應按“每條肢體”收費，不得按每條血管分解收費。
14.除頸部血管(包括頸動脈、頸靜脈、椎動脈、鎖骨下動脈)彩色多普勒超聲檢查外，彩色多普勒超聲專項檢查按每條血管收費。
15.進行“ABO血型鑒定(卡片法)”時，還要收取“RHD血型鑒定”的費用。
16.進行“全身麻醉”，重復收取“氣管插管”和“特殊方法氣管插管”的費用。
17.開展“心電監護”，同期收取“動態血壓監護”費用。
18.進行經血管介入治療，重復收取局部浸潤麻醉、穿刺、註射、導尿等費用。
19.開展內鏡治療，重復收取內鏡檢查費。
20 .通過口腔或鼻腔進行壹次消化內鏡檢查，根據鼻內鏡、喉鏡、支氣管鏡等進行檢查。
21.如果手術治療項目名稱為“通過XX鏡進行XX手術”，則重復收取“微創手術額外收費”和各種內鏡費用。
22 .開展各種探查，只適用於術前診斷不明確或手術不能完成而中斷的原手術，不得與其他手術項目同時收費。
23.開展中醫低頻中頻脈沖電療和定向藥物透入療法，應按“各部位”收費，重復收費按電極片數計算。
24.將同壹肢體的壹個氣壓治療過程分成多個部分進行充電。
25.手術項目內涵中包含的常規器械和低值醫用耗材重復收費(例如壹次性無菌毛巾、註射器、沖洗鹽水、普通縫線、敷料等。).
26.“麻醉期間監測”包括呼氣末二氧化碳測定，“二氧化碳反應曲線”費用重復收取。
27.價格主管部門認定的其他違法收費行為。
三。互換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施。
1.開展普通大標本病理檢查診斷時，收費改為“全器官大切片病理檢查診斷”。
2.開展藥物基因檢測時，收費改為“蛋白質印跡雜交技術”、“原位雜交技術”等病理檢查項目。
3.進行疼痛護理評估，按“綜合疼痛評估”收費對換。
4.開展健康教育宣傳，按“引導式教育培訓”收費。
5.不能收費的兌換物品，按“特殊材料”收費。(如:壹次性層流罩、壹次性分娩袋、壹次性敷料袋、護理袋、磁帶打印腕帶、準備袋、標本袋、醫用無菌保護套、護理墊、生石灰、壹次性無菌手套、顯微鏡蓋、減壓貼片、婦科材料費、手術沖洗器、壹次性骨科手術袋、壹次性手術袋、壹次性釘盒等。).
6.鼻飼、藥物註射時，收費改為“腸內營養療法”。
7.進行血清白蛋白測定、葡萄糖測定、鉀測定、鈉測定等濕化學檢驗時。，它是用幹化學法充電的。
8.開展紅光照射、藍光照射等“可見光療法”，“激光療法”收費。
9.術後使用的“鎮痛裝置”(C類)按“全自動藥物註射泵”(B類)充電。
四、不屬於醫療保險基金支付範圍的醫療費用納入醫療保險基金結算。
1.醫保以外藥品的支付限額
(1)註射用胸腺法新和註射用A型肉毒毒素僅限於工傷，醫保超過支付部分使用醫保基金報銷。
(2)註射用頭孢替米定僅限於藥敏試驗有明確證據或嚴重感染的患者，超出醫保支付部分，醫保基金予以報銷。
(3)註射用雷貝拉唑鈉僅限於說明書中註明的疾病診斷、空腹或吞咽困難患者，醫保基金用於報銷。
(4)因維生素B12缺乏導致巨幼細胞性貧血，因禁食醫囑或吞咽困難無法使用口服甲鈷胺的患者，由醫保基金予以報銷。
2.診療項目超範圍收費
(1)非傳染性疾病患者收取“壹次性止血帶”費。
(2)兒童靜脈輸液是指學齡前兒童(6歲以下)，6歲以上兒童按此項目收費。
(3)無氣性壞疽、破傷風、艾滋病等特殊傳染病，收取“特殊疾病保健費”。
五、誘導、協助他人冒名或虛假就醫購藥，提供虛假證明材料，編造醫療服務。
1.醫生開成人處方，用成人醫保卡給孩子治病，買藥，即使他們知道實際治療的病人是孩子。
2.蠟療機損壞期間，醫院仍為“蠟療”編造醫療服務並向患者收費。
3.CT檢查不進行血管、膽囊、CTVE、心、腦、骨的三維成像，而是收取“CT成像”費。
指定藥店
壹是竊取醫保身份證件，為被保險人套取現金或購買營養保健品、化妝品、日用品等非醫療物品。
1.藥店工作人員看到被保險人醫保卡余額很大，甚至在被保險人不知情的情況下刷了兩筆費用，只是給被保險人開了賬單，讓被保險人誤以為只刷了壹筆費用。
2.藥店工作人員會將參保人醫保卡內的個人賬戶金額清空，與參保人按比例分成現金。
3.藥店工作人員會用個人賬戶結算健字號、化妝字號、口罩、碘伏等應現金銷售的物品。
二、為參保人員調劑藥品、耗材、物品等騙取醫療保險基金支出的。
1.為了方便參保人積累足夠的門檻費用，刷滿統籌基金，藥店工作人員將患者實際購買的乙類藥品改為甲類藥品進行刷滿。
2.患者購買血壓計、體溫計等設備耗材，工作人員會按照壹般可報銷的藥品用信用卡支付。
三、為非定點醫療機構提供信用卡結算服務。
1.醫藥連鎖公司，明知新開藥店未辦理定點醫保，先賣藥，再持參保人的醫保卡到定點連鎖藥店刷卡結算。
2.在明知新開藥店尚未辦理定點醫保的情況下，私自拉定點藥店的信用卡額度進行信用卡結算。
四、假發票為投保人、被保險人提供假發票。
年底投保單位內部還有第二個報銷政策。醫療機構為配合參保人員享受相應待遇，在沒有實際醫療服務的情況下，提前刷卡或清空，並提供購藥發票。
五、定點零售藥店及其工作人員的其他違規行為。
1.信用卡銷售前未核對持卡人身份信息，導致被保險人丟失的醫保卡被他人冒名使用。
2.花椒、八角、黑芝麻、大棗等藥食同源的中藥材，單獨使用時不予支付，所有這些飲片組成的處方不予支付。定點零售藥店及其工作人員違反限制性要求，讓參保人員刷卡支付。