壹、醫療保險工作的基本要求
1.學習、宣傳和執行醫療保險政策，遵守醫院的各項規章制度和操作規程。
2.規範醫療服務行為，提高醫療質量，保障醫療安全。
3.合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
4.明確醫保責任，落實監管責任。
5.對診療工作實施日常動態監管和定期檢查考核，倡導自查自糾、自我管理。
6.公布投訴電話，發放調查問卷，及時核查投訴和反映的問題，反饋處理意見。
7.不斷改善醫療環境，提高醫療技術，控制醫療費用，更好地為參保患者服務。
2.醫療過程管理
1.堅持“以患者為中心”，熱情、便捷、周到地為參保患者服務。
2.主治醫生和負責病房的醫生應詢問患者是否參加醫保；醫保經辦人員和病房接待護士負責參保患者的身份識別，做到人、證、卡壹致，防止冒名頂替。
3.積極向參保患者宣傳介紹相關醫保政策法規，尊重患者自主選擇權。
4.嚴格執行“因病施治”的原則，進行合理的檢查、治療和用藥。
5.及時為符合出院條件的參保患者辦理出院手續，不得臥床住院。因慢性病需要長期住院的，必須每三個月結算壹次(由主管醫生出具住院總結和繼續住院證明)，並報醫保部門登記備案，到社保經辦中心辦理續住院手續。
6.對各類診療項目費用進行客觀、準確、及時的核算和出院費用結算(參保患者出院病歷送醫保經辦處後，所有診療費用記錄停止，經辦人員當日完成總費用結算)。
三。診斷和治療的實施和管理
1.實行首診醫師負責制，門診醫師根據病情進行相關檢查並基本明確診斷(急危重癥除外)。
2.嚴格掌握住院標準，執行基本醫療保險《住院醫療保險統籌支付病種目錄》，不得收治不符合住院條件的患者或將患者分解到醫院。
3.病房主管醫師和上級醫師應按有關規定及時對住院患者進行檢查和治療，並將所有檢查治療和使用的藥物記錄在醫囑單上。
4 .避免不必要的重復檢查，充分利用本省其他二級以上醫療機構有價值的檢查結果。
5.盡可能使用列入基本醫療保險藥品目錄的藥品和基本醫療保險支付範圍內的診療項目或服務設施。對需自費或在報銷範圍內但需自費的藥品、治療項目或服務設施，在納入統籌前，應事先向患者或其家屬明確，並征求患者或其家屬的意見，必要時與其簽訂醫保患者自付協議，嚴格控制自付比例不超過10%
6.要求特殊疾病專科治療，建立正常轉診制度，入院三天內明確診斷。非本科學生以治療疾病為主或因病確需轉專業治療的，應先組織會診，由科主任提出轉診意見，報醫保科登記。需要轉移時，由主管院長簽字，醫保部門登記蓋章，到社保經辦中心辦理轉移手續。
四。藥品和藥品管理局
1.藥劑科應向各臨床科室提供我院當年采購的《基本醫療保險藥品目錄》中藥品的名稱、劑量和價格，確保甲類藥品的藥品配制率在85%以上，乙類藥品的藥品配制率在70%以上。
2.根據病情選擇基本醫療保險藥品目錄中的甲類藥品，在同類藥品中選擇療效好、價格較低的品種；如需使用限制類藥物，須填寫《限制支付範圍藥物和搶救藥物使用申請表》，由科主任簽字，醫保科登記備案，經主管院長批準後方可使用(搶救先用，用後壹日內補辦審批手續)。不辦理審批的，自費辦理。
3.藥物的治療應以主要疾病(首診)為主，兼顧次要疾病或並發癥為原則。所有藥物應由主管醫師開具，特殊情況下由值班醫師臨時開具，各病房應安排專人服藥。
4.參保患者治愈出院不吃藥，慢性病好轉出院需要吃藥的，壹般十天不超過兩個品種。
動詞 （verb的縮寫）特殊檢查和特殊治療的管理
1.常規檢查不能確診，需要進行特殊檢查或治療(單次費用1000元以上)的，特殊材料、特殊檢查審批表由主治醫師以上人員填寫，科主任簽字，醫保科登記蓋章，主管主任簽字，市社保經辦中心審核批準後執行。
2.由於患病，需要安裝人造器官，使用特殊材料。首先要選擇國產材料。在沒有國產產品或病情禁忌時，可以考慮合資或進口材料，但不能誘導患者及家屬使用進口產品。
不及物動詞監督和評估
1.臨床科室主任負責指導和監督本科室醫保患者的診療工作和費用控制，即負責本科生醫保管理，組織本科生自查自糾，不斷規範醫療行為。
2.醫保管理部門負責全院醫保患者全過程的日常監管，發現傾向性問題及時與科主任或相關人員聯系，妥善解決存在的問題；每月檢查《醫療保險統籌支付病種目錄》、《陜西省基本醫療保險藥品目錄》、基本醫療保險支付範圍內的診療項目或服務設施、各科室醫保患者診療中的費用總額和費用項目的執行情況，並匯總反饋檢查結果。
3.根據《* *市定點醫療機構年度考核暫行辦法》的內容和要求，醫保管理部門配合醫院質量管理委員會每半年組織壹次對醫院醫保工作的綜合考核，並量化評分。
七。獎懲措施
1.科室日常醫保管理到位，無違反醫保政策法規記錄，相關醫療服務質量考核結果在各級醫保工作考核中為優秀。醫院每半年給科室壹次性獎勵。
2.醫療保險患者因服務態度或服務措施不當，引起投訴或糾紛的，經調查後，按《醫院管理辦法》的有關規定處理。
3.因檢查不合理、治療不合理、用藥不合理，費用超過科室平均費用10%，科室承擔30%的費用；超出部門平均成本10%-20%，超出成本70%；超出本部門平均成本20%以上的，由超出成本的部門承擔全部費用。
4.醫保患者需要自費的診療項目和必須使用的藥物。他們應提前告知患者或家屬，但未告知，所有未簽訂自費協議的費用應由記賬醫生與患者協商承擔。
5.醫保患者的非主管醫生不能開超過壹天的藥，藥學人員要愛護用藥。違反規定的，藥品費用應由處方醫生、藥學人員和藥品人員與患者家屬協商承擔。