根據《江西省發展和改革委員會等六部門關於建立健全城鄉居民大病保險制度的意見》(贛發改發[2013]537號)和《江西省人民政府關於印發江西省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃實施方案的通知》(贛發[2012]30號)的規定，在
壹、指導思想和基本原則
以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，進壹步完善城鎮居民大病保險制度，堅持“以人為本、統籌安排、政府主導、專業運作、可持續發展、因地制宜、機制創新”的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，完善覆蓋全市的大病保險體系，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制。
二、總體目標
進壹步完善全市範圍內城鎮居民大病保險工作，覆蓋城鎮居民醫保參保人員。屆時，城鎮多層次醫療保障體系將進壹步完善，群眾因病致貧、因病返貧問題將得到有效緩解。
三。融資機制
(1)資助標準。按照本市城鎮居民醫療保險現行籌資標準的5%的比例籌集大病保險資金。隨著經濟社會發展，城鎮居民大病保險籌資比例將根據醫保籌資能力、大病導致的高額醫療費用和大病保險保障水平的變化進行調整。
(2)資金來源。按照確定的年度籌資標準，從城鎮居民醫保基金中撥付給商業保險機構作為大病保險基金。城鎮居民醫保基金有結余時，利用結余基金籌集大病保險資金；結余不足或無結余的，適當提高城鎮居民醫保年度籌資標準，統籌解決資金來源，逐步形成多渠道籌資機制。
(3)統籌層次。城鎮居民大病保險遵循市級統籌、統壹籌資標準、統壹報銷比例、統壹實施方案的原則，使城鎮居民享受同等的大病醫療保險待遇和服務。
第四，保護的內容
(1)保護的對象。大病保險的對象是城鎮居民醫療保險的參保人。
(2)保護範圍。參保居民年度累計保單範圍內達到起付線標準及以上的個人承擔部分醫療費用和設定限額以上保單範圍內的醫療費用，大病保險基金按規定予以保障。政策範圍內的醫療費用是指符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付標準的醫療費用。
(3)防護等級。
(1)參保居民年度內發生的由城鎮居民醫療保險統籌基金支付的超過6萬元的政策範圍內的醫療費用，納入大病保險補助範圍，按以下標準進行補償:壹級定點醫療機構補償90%；二級定點醫療機構補償85%；三級定點醫療機構補償80%；外部診斷補償70%。年內該期最高支付限額為654.38+0.4萬元。
(2)參保居民年度累計保單內住院費用、醫院門診特殊慢性病費用達到起付線標準的，納入大病保險補償範圍，按照50%的比例給予補償。本段沒有年度最高支付限額。個人醫療費用起付線標準為上年度城鎮居民人均可支配收入(個人醫療費用起付線標準為21，000元，即2012年城鎮居民人均可支配收入)。特殊困難群體(城鎮低保對象、城鎮重度殘疾學生兒童、喪失勞動能力的城鎮重度殘疾人、城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、失業未納入城鎮職工基本醫療保險的退役士兵)參保人員起付線標準降至80%(特殊困難群體起付線標準為16800元)。
隨著籌資、管理和保障的不斷完善，將逐步調整大病補償比例、起付線標準和最高支付限額，最大限度減輕參保人員醫療費用負擔。
動詞 （verb的縮寫）支付方式和醫療定點
(1)資金支付。各縣區醫保經辦機構每年將大病保險基金及時劃轉到商業保險機構賬戶。
(2)報銷方式。醫療費用和個人自付費用(含住院費用和醫院門診特殊慢性病)超過年度保單範圍內起付線標準的，商業保險機構應及時補償大病醫療保險費用。
(三)定點醫療機構。城鎮居民醫保定點醫療機構為城鎮居民大病保險定點醫療機構，不再新增大病保險定點醫療機構。
(4)異地就醫。參保患者需要在省(市)外異地就醫的，按照基本醫療保險轉診規定辦理。
第六，承辦方式
(1)主管部門。市人力資源和社會保障部門作為城鎮居民大病保險的主管部門和招標人，按照確定的籌資標準、起付線、報銷範圍、補償比例、就醫結算管理等基本政策要求，通過公開招標確定壹家商業保險機構承辦全市城鎮居民大病保險業務。
(2)招標和合同管理。符合基本準入條件的商業保險機構依法自願參加投標。投標人應與中標的商業保險機構簽訂保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限原則上不得少於3年。招標文件和合同範本應當按照全省統壹格式操作。城鎮居民大病保險主管部門應當遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構的盈利水平。建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核體系，切實保障參保人的實際受益水平。
(三)按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構的盈利能力。商業保險機構當年大病保險基金實際結余的20%用於提高全市各級醫療保險經辦能力和網絡建設，促進全市基本醫療保險穩步發展；大病保險基金當年實際結余的30%用於參保人員個人醫療負擔的醫療補償。
(4)提高服務水平，提供“壹站式”服務。商業保險機構應建立大病保險結算信息系統，與城鎮居民醫保經辦機構和定點醫療機構的信息系統實時互聯，在醫保經辦大廳設立專門服務窗口，實行大病報銷實時結算。對符合起付標準要求的單次住院，應提供即時結算服務；多次住院累計費用達到起付標準的，在10個工作日內全部補償到位；對省(市)外異地就醫的患者，自申請之日起15個工作日內完成結算服務。
七。監督和管理
(壹)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。商業保險機構承辦大病保險取得的保費應當單獨核算，確保資金安全和償付能力。人力資源社會保障部門要通過日常抽查、信息監管、設立投訴受理渠道等方式，督促商業保險機構按照合同要求切實履行職責，提高服務質量和水平。財政部門應當加強對利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險服務相關財務費用和會計核算的管理。審計部門應當按照規定對商業保險機構的保費經營情況進行審計。因違反合同，或其他嚴重損害被保險人權益的行為，招標人可終止或提前終止合作，並依法追究責任。
(二)加強對醫療機構和醫療費用的控制。商業保險機構要充分發揮醫保機制作用，協同醫保經辦機構和衛生部門推進支付方式改革，醫療機構要按照診療規範和臨床路徑規範醫療行為，控制患者自費比例，切實降低醫療費用。
(三)建立信息公開、社會參與的監督制度。商業保險機構每年年底應向人力資源和社會保障行政部門和醫療保險經辦機構提交承辦大病保險情況報告。人力資源和社會保障部將向社會公開與商業保險機構簽訂協議情況，以及大病保險籌資標準、待遇水平、支付程序、結算效率和年度收支情況，接受社會監督。
八。實施時間
萍鄉市城鎮居民大病保險實施方案(試行)6月5438+10月1起實施。本實施方案未涉及的其他相關問題，按《江西省城鎮居民大病補充醫療保險暫行辦法》(贛人社〔2009〕232號)執行。
本實施方案由萍鄉市人力資源和社會保障局負責解釋。