保險理賠難，誰該負責？保險公司、代理人還是投保人？理賠是雙方的事，理賠難不是單方面造成的。
作為被保險人，應該擺脫對保險的偏見，冷靜看待理賠中的要求。同時，為了捍衛自己的利益，我們應該在保險上投入更多的精力。關註保險，學習保險知識，增強法律意識，投保時不要違規，發生事故後按照理賠流程，準備理賠材料，理賠前後清楚了解這些東西。
壹些優秀的保險公司已經開始改善理賠服務，並通過建立高效順暢的理賠系統來重建消費者的信心。這是被保險人的希望。
保險理賠真的很難嗎？
保險理賠糾紛見諸報端的並不多，涉及金額相對於每年2000多億元的理賠支出(保監會2007年的統計)來說是滄海壹粟。但是為什麽很多消費者有壹個根深蒂固的印象，就是保險理賠難？
保險理賠難的原因是多方面的。
很多消費者因為擔心事後索賠麻煩，甚至得不到賠償，無法下決心買保險；即使買了保險，也會擔心以後會不會遇到麻煩。保險理賠幾乎成為公眾選擇商業保險的最大障礙。
保險公司難辭其咎。
俗話說，無風不起浪。在保險公司的實際理賠中，客觀存在後悔賠付的現象。不願意賠付是壹種現象，也是保險公司理賠時的壹種心態。當保險公司的經營壓力達到壹定程度，或者保險公司需要獲取更多的利潤時，就會對賠付進行壹定程度的控制，壹般表現為緩賠、少賠、拒賠。當然，這與保險公司每年遇到約10% ~ 30%的欺詐理賠有關，也與謹慎對待保險理賠不無關系。
保險公司作為營利性組織，追求利潤最大化是很正常的。但如果在經營中有犧牲投保人利益來降低理賠費用的動機，那只能是因為小虧，甚至是得不償失。良好的市場聲譽對保險公司的業務發展極其重要。建立壹個好的聲譽是非常困難和緩慢的，但摧毀它卻很容易。
許多保險公司都意識到了這個問題的嚴重性。另外，隨著監管的加強，投保人的維權成本降低了。現在，故意刁難投保人的情況已經大大減少了。但保險公司分支機構多，員工素質參差不齊，保險公司內部有利潤考核要求。完全杜絕此類案件的可能性不大。
有數據顯示，某公司在為被保險人提供服務時，如果被保險人覺得不錯，就會把自己的經歷告訴10人；如果被保險人覺得不好，會把自己的經歷講給50個人聽。所謂“好事不出門，壞事傳千裏”。所以，即使現在保險公司在理賠問題上的態度已經擺正了，但是要消除前期的惜賠問題造成的惡劣影響，還需要壹段時間。
有些代理質量很差。
部分保險代理人職業道德低下或專業知識欠缺，也是消費者覺得保險理賠難的壹大原因。
虛假宣傳，有意或無意的誤導，保險過程中的不規範行為，如誇大保障範圍和理賠金額，代被保險人簽字，鼓勵被保險人不如實告知已有疾病，誇大收入等。，為被保險人以後的理賠埋下了隱患。壹些投保人相信了業務員的宣傳，認為自己買了壹份“萬能”的保險。當保險事故發生時，他們希望從保險公司獲得保險金，卻發現自己被騙了。屆時失望和憤怒將難以避免，很容易將壹個代理人的不良行為發泄到整個保險行業上，從而放大保險理賠的難度。
還有保險代理人，雖然消費者投保時沒有違規行為，但售後服務意識很淡漠；或者發現被保險人已經失去了加保和轉診的能力後，服務就會大打折扣。發生理賠時，讓投保人自己準備資料，向保險公司申請理賠。很多投保人都不是專業人士，對理賠的研究也很少。往往因為準備的資料不全或者不符合保險公司的要求，他們要來回跑好幾趟才能把事情辦好。即使最後對理賠金額沒有異議，成功獲得理賠金額，還是會發出保險理賠難的感覺。
如果保單業務員已經離開保險公司，保單成為“孤兒單”，也容易出現上述現象。眾所周知，絕大多數保險代理人的工作時間都很短，在保險公司中的離職率也高於其他行業。
被保險人自身的過錯
部分投保人、被保險人和受益人的過錯也是導致理賠糾紛的壹大原因。
常見錯誤包括投保時不如實告知，隱瞞病史投保疾病；不清楚具體的保險責任，比如投保的時候不仔細看條款，或者有時候即使代理人當時說清楚了，時間長了也記不清楚或者記錯了。潛意識裏，我自然希望保險越多越好；代表被保險人簽字；觸發免責條款，比如酒駕或者無證駕駛等等。
最常見的壹個錯誤就是，害怕保險公司增加費用或者拒保，投保時不如實告知健康狀況，心存僥幸，希望即使發生保險事故也能逃避保險公司的調查。結果理賠時暴露病史，保險公司拒賠。這些過錯與很多投保人對保險重視不夠，保險知識缺乏，法律意識淡漠有關。
輿論導向火上澆油
保險理賠難印象的原因還涉及媒體宣傳和輿論引導。
壹個很簡單的道理，如果是保險公司正常理賠的案件，報紙電視壹般不會報道，因為根本沒有新聞，“抓不住公眾的眼球”；只有理賠糾紛的案件，也就是負面新聞，才能在媒體上看到，甚至被炒作起來，因為這才符合大眾的關註。時間長了，消費者自然會有保險理賠難的印象。
與保險公司相比，投保人是弱勢群體。當出現理賠糾紛時，輿論會在情感上傾向於同情弱勢群體，對保險公司造成壹定的負面影響。
在口口相傳中，誤傳也是很常見的。當壹個人向另壹個人講述“保險理賠真的很難”的案例時，很少有人去深究案件的具體情況，比如合同的條款、出險的情況、拒賠的原因等。，但他們熱衷於積極傳播“保險理賠難”這個看似流行的結論。
要根治理賠這個“頑疾”，需要多方共同努力。
保險理賠難的癥結在於多方面。要想改善這個長期存在的問題，需要監管部門、保險公司和投保人的共同努力。
加強監管
從監管角度看，保監會對保險公司的監督管理和對違規行為的處罰力度在逐年加大。監管嚴，處罰高，增加了保險公司的違規成本，可以從源頭上切斷保險公司不按合同辦事的主觀動力。同時也是清理各類霸王條款的行動之壹。比如“重疾險風波”後，保險行業協會發布了《重疾保險疾病定義使用規範》，對重疾保險的疾病定義、術語解釋、除外責任等進行了規範。
加強保險公司的內部控制
保險公司在招募代理人、揭露違規行為、加強代理人職業道德和職業規範教育等方面也有所建樹，正在爭取猶豫期回訪保單100%。為了解決部分代理人的短視問題，壹些保險公司也在探索增加歸屬感的新途徑，如增加福利、職員制、員工持股等。
關註個人努力
外界的努力改變了大環境，投保人個人對保險的重要性才是關鍵。如果能努力學習壹些保險知識，精挑細選代理人，投保時仔細閱讀條款，發生保險事故及時報案，按照保險公司的要求準備理賠資料，遇到問題隨時與保險公司溝通，相信保險理賠將不再是問題。(李曉燕)
合理拒絕賠償的九大理由
保險公司是風險的受讓人，也是保險資金的管理者。保險公司為了保護大多數投保人的利益不受侵害，會對少數不符合法律法規和條款的理賠進行拒賠。有些人花錢買了保障卻得不到理賠服務的原因是什麽？
沒有說實話
保險公司拒賠的原因中，未如實告知排在第壹位。投保人在購買保險之前，壹定要充分認識到不說實話的嚴重後果。如果隱瞞或遺漏了保單所列信息，可能得不到應有的保障，甚至拿不回保費。
方女士患白內障多年，經醫生診斷，進行了壹些治療。在購買重疾險時，她並沒有意識到這和自己的保險有關系，代理人也沒有詳細詢問。壹年後，方女士感覺視力逐漸下降，去醫院檢查。因此，她需要住院治療。方女士家人索賠時，保險公司以未如實告知為由拒絕賠付。
關於在履行如何告知義務時容易犯的幾個錯誤，以及如何履行如實告知義務，請參考本刊保險專欄(2008年第3期)的小專題《繃緊講真話的弦》。再次提醒被保險人，如果在保險事故發生前發現自己在告知環節出現失誤，應及時聯系保險公司。大部分保險公司都會公正處理。
超出保險範圍
保險只針對特定風險提供保障，每個保險產品都有規定的保障範圍。只有保險責任範圍內的意外才由保險公司管理。
平先生長期從事長途貨運工作。2007年底，他給自己買了壹份意外險(含意外醫療保險)。2008年春節期間，平先生駕車發生交通事故，導致雙腿殘疾。在治療過程中，平先生的親屬認為平先生買了意外險，所以決定使用昂貴的進口假肢。平先生的家人在辦完相關手續後到保險公司進行理賠，但保險公司只賠付平先生入院檢查和治療的費用，占最大比例的假體費用不予賠付，理由是假體超出國家社保範圍，保險公司不承擔賠償責任。
很多投保人對保險感興趣，比如認為買了車險，出了事故可以索賠；如果買了重疾險，任何重疾都可以理賠。每壹種保險都有自己特定的保障內容。理性的投保人應該以負責任的態度提前了解所購買產品的保險範圍，而不是壹味地譴責保險合同是“霸王條款”。
屬於免責條款的範圍
在壹份保險合同中，投保人不僅要看“保險責任”部分能保什麽，還要重點看“除外責任(免責條款)”。
錢先生於2007年2月購買了壹份意外險。6月，他和朋友去野外旅行，在壹次攀巖中不幸受傷。出院後，錢先生去保險公司理賠，卻被告知攀巖不屬於意外險的保險責任，拒絕賠付。錢先生回家翻看他的保險條款，才發現條款裏把漂流、賽馬、攀巖都列為保險不賠項。
目前所有的保險都有除外責任，比如車險中的車輛超載、司機酒駕等，都不在保險範圍內；重疾險排除了遺傳性疾病；以死亡為給付條件的保險，對自殺和故意殺人有例外。即使是同壹個險種，不同的產品對除外責任的規定也不壹樣，要特別註意。壹般來說，高風險活動和危險項目都會被列入保險公司的免責條款。
超過付款寬限期的不予補償
大部分壽險合同都是長期合同，有的長達幾十年。在繳費期間，被保險人可能因出差、健忘、暫時經濟拮據等原因而無法按時繳費。為了防止保單輕易失效，保險公司壹般會給投保人壹個寬限期，如果在寬限期內發生保險事故，仍然會給付保險金。但如果寬限期過後沒有繳費，又沒有自動保費繳納條款保障，保單就進入了滿期，保險事故得不到賠償。
20065438年5月1日，彭先生購買了某保險公司的終身壽險，繳費年限為30年。自2003年以來，彭先生因經營虧損，壹直未按時繳納保費。2004年8月，彭先生在壹次事故中去世。其家人索賠時，保險公司拒絕，理由是彭先生的保單已經超過公司規定的60天寬限期，所以保單已經過期。
保險法規定的寬限期是2個月。如果由於某種原因，在60天內沒有支付保費，被保險人還有最後壹次機會讓保單起死回生，那就是申請保單復效。保單復效可在合同終止之日起2年內辦理。申請人應當填寫復效申請表，並按照保險公司的要求重新提交健康申報或者到指定機構進行體檢。
他人簽名
代理簽名是指保險公司要求客戶(被保險人、被保險人、受益人或監護人)親自在投保資料上簽字，如投保單、健康告知、委托書、保單回執、各種變更申請等，但並非其本人簽字。如果妳違反了這個規定，缺乏親筆簽名的要求，保險合同就不成立，也不可能索賠。
馬女士去年為丈夫投保了壹份重疾保險。當時因為丈夫在外地出差，代理人沒有提出異議，馬女士就替丈夫在保單上簽上了他的名字。但今年，馬女士的愛人突然患上了急性心肌梗塞。當她向保險公司提出索賠時，保險公司以保險單簽字不實，保險合同不成立為由拒絕賠付。
為了避免不必要的麻煩和糾紛，即使是夫妻也不能想當然的簽下被保險人的名字，以免以後被動。如果實在無法親自簽字，需要他人簽字的，也必須在簽署保險單時取得對方的書面授權。如果已經簽字，要立即聯系保險公司，與保險公司協商解決。
觀察期內發生了保險事故。
觀察期也稱等待期，是指保險合同簽訂後的壹段時間(壹般為3個月至1年)。被保險人患合同規定的疾病或因該疾病死亡，保險公司不承擔賠償責任。這種情況在健康保險中最為常見。
黃先生於2004年8月65438+5月購買了壹份某保險公司的重疾險，觀察期為90天。2004年6月8日，黃先生被確診為肝癌。通過閱讀相關條款，黃先生了解到，重疾險是壹種及時賠付型保險，只要醫院確診，就可以提前獲得全額保險金。於是他於2004年6月65438+10月65438+3月向保險公司提出索賠。保險公司查了保單後，以保單還在觀察期，不需要核保為由，拒絕賠付。
沒有觀察期意味著保險合同沒有正式生效，投保人無法獲得相應的賠償。之所以這樣規定，是因為保險公司基於防範風險的考慮，也是為了防止帶病投保對健康投保人造成的不公平。觀察期壹般為被保險人首次投保時，壹般僅適用於合同生效之日起的第壹個保險年度。對於可續保保單，續保年度沒有等待期。
重復索賠醫療費用
有些保險產品的賠付是基於賠付的原則。對於保險事故造成的損失，應當按照實際損失進行賠償，使被保險人不從損失賠償中受益。
郭女士之前買了意外險，經歷了壹次意外。雖然保險公司賠付了，但是最後的賠付並沒有完全彌補已經支付的醫療費用。所以郭女士想再買壹份醫療費用保險。即使事故發生後保險公司不能全額賠償，也可以獲得兩次賠償。2007年初，她從另壹家保險公司購買了壹份附加醫療費用保險。5438年6月+2007年2月，郭女士在餐廳就餐時被餐廳頂部掉落的盤子砸中頭部，入院治療。她在第壹家保險公司賠付成功，但去另壹家保險公司理賠時被告知拒賠。
2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》第四條第四款規定，“費用補償醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用。”也就是說，幾家保險公司賠付的金額都不會超過在醫院辦理出院手續時實際使用的金額。
此外，目前住院醫療費用保險多以城鎮基本醫療保險為基礎，城鎮基本醫療保險中的自費藥品和部分特殊檢查費用不能由商業醫療保險報銷。
理賠材料不全。
保險公司對事故性質的認定和對損失的賠償程度很大程度上取決於投保人提供的相關證明材料。如果材料不全，保險公司將無法判斷事故，部分材料丟失或短時間內難以獲得，會延誤理賠，嚴重時在保險有效期內理賠無效。
2007年，李先生給孩子買了壹份住院醫療保險，有效期10年。2007年底，李先生的孩子因患肺結核住院，半年治療費用4.5萬元。出院時，他只拿了壹張發票就回家了。安頓好孩子後，李先生想到了給孩子購買的醫療保險，立即向保險公司申請賠償。申請保險理賠時，他發現要交病歷、費用清單等材料，於是跑了好幾次醫院。折騰的我筋疲力盡。據他說，完成這些手續甚至讓他覺得比照顧孩子還累。
為了理賠更順暢更快捷，發生事故後，應立即詢問保險公司需要哪些理賠資料，並按照要求認真準備，壹次性提交全部理賠資料，以免造成麻煩和延誤。
省略必要的手續
很多理賠糾紛都是因為被保險人對保險條款不了解，或者沒有按照理賠所需的審批程序或正規程序進行理賠。比如不辦理過戶手續的現象，可能會造成理賠不必要的矛盾。
2006年7月，胡某以8萬元的價格從郎某處購買了壹輛汽車。該車註冊車主為郎某。2006年5月，郎某為該車投保了5萬元的第三者責任險，保險期間為2006年5月0時至2007年5月0時。買了車後，胡沒有辦理車輛轉移登記手續，也沒有告知保險公司。2006年6月5日，165438+胡駕駛該車發生交通事故，造成1人死亡。經交警認定，胡負全責。理賠時，保險公司以胡未及時告知保險公司，未辦理保險轉移手續為由，拒絕賠付。
《保險法》第三十四條規定:“保險標的轉讓，應當告知保險人，經保險人同意繼續承保後，依法變更合同。”保險標的的轉移(轉售、轉讓、贈與、改變用途等。)多見於財產險，如車險、家財險等。因此，車輛或房屋過戶時，必須根據保險合同書面告知保險公司，並辦理審批手續。
順利理賠的四個步驟
北京的趙先生帶著父親去新疆旅遊，父親卻意外身亡。沒有向保險公司報備，趙先生在當地匆忙辦理了喪事。回到北京後，他帶著喪親之痛去保險公司索賠時，因為拿不出必要的事故證明、屍體處置證明等材料，無法立即得到賠償。從北京到新疆很遠。為了獲得完整的理賠材料，趙先生又要跑壹趟，浪費了不少錢，也因此耽誤了很多天的理賠。
提起理賠流程，很多人都覺得頭大。記者也遇到過像趙先生這樣被索賠搞得精疲力盡的讀者。其實只要妳了解保險公司理賠的環節和步驟，知道每壹步需要註意什麽，妳就會發現理賠的門檻並沒有妳想象的那麽高，理賠的程序也並不復雜，這樣妳就會踏實很多。
及時報告
《保險法》第二十二條規定，“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生後，應當及時通知保險人。”保險事故(意外)發生後，相關人員(被保險人、被保險人、受益人)應盡快將保險事故的發生通知保險公司，這叫報案，是法定義務。
報案是索賠申請的第壹步。保險公司及時報案很重要，可能關系到能否理賠。壹方面可以采取必要的措施防止損失擴大，另壹方面可以及時對事件進行調查取證。
不同的保險產品對報案時間有不同的限制。其中意外險、家財險、車險和重大事故對報案時間的要求最為嚴格，有的甚至限定在保險事故發生後24小時內。保險合同中有“保險事故通知條款”，必須按要求做。如果保單上沒有具體的申報時限，最好不要超過7天。
報告可以是書面的也可以是口頭的。比如可以撥打保險公司的服務熱線(報案電話)、發傳真、委托代理人或者直接去保險公司的網點報案。
報案時有幾件事需要說明。
1.被保險人基本信息:姓名、身份證號(或被保險人出生日期)。
2.保單基本信息:保單號、險種、保險金額、保險期間、賠付等。，其中保單號尤為重要。
3.保險事故的基本情況:發生的時間、地點、事故原因、受損情況和被保險人的現狀。如果是財產保險，也要將處理情況告知相關機構；如果是醫保，告知的內容還應該包括就診的醫院和診斷結果。
4.報案人基本信息:姓名、證件號碼、與保險人關系、聯系方式等。聯系信息非常重要，應該隨時公開。
此外，對於因非正常原因存在發生保險事故可能性的案件，如車禍、兇殺、不明原因死亡以及因保險事故可能引發訴訟的案件，除了向保險公司報案外，還應及時向公安、交警等政府執法部門報案，以便盡早偵破案件、理賠。
Tip1
電話報案更方便。很多保險公司的服務電話都是免費的，大部分保險公司都會對通話過程進行錄音，並將錄音保留壹定時間。保險起見，舉報人還可以記下舉報時間和接線員的號碼，以便必要時調取錄音。
提交相關材料
《保險法》第二十三條規定:“保險事故發生後，投保人、被保險人或者受益人按照保險合同向保險人請求賠償或者給付保險金時，應當向保險人提供其能夠提供的確認保險事故的性質、原因和損失程度的證明和資料。”保險公司會根據提供的證明材料決定是否立案，所以提供理賠申請材料是最關鍵也是最繁瑣的壹步。很多理賠申請因為證明材料不全、不清晰，需要提供補充證明和材料，耽誤了時間。
理賠必備材料包括:被保險人身份證原件和申請人身份證原件、保險合同原件、最近壹次付款憑證、理賠申請表、理賠委托書(註明授權範圍)如果被保險人無法辦理理賠，需要他人辦理的。完整正確的填寫各種資料，保管好客戶的理賠申請表復印件，是投保人需要註意的兩件事。
此外，根據不同情況，申請人還應提供其他必要的證明材料。
事故證明事故證明壹般包括事故證明、傷殘證明、死亡證明、戶口註銷證明等。
醫學證明包括診斷證明、手術證明、門診病歷及處方、病理及血液檢驗報告、醫療費用收據及清單等。
受益人身份及與被保險人的關系證明受益人身份(即受益人只能持身份證；委托他人代領的，需提供當地公證處出具的公證書及本人身份證明)、受益人與被保險人的關系證明(如夫妻關系、親子關系、子女關系證明)。
Tip2
理賠相關證明和資料可根據保險合同中“理賠申請書”的具體要求準備。不過，保險公司相關人員也表示，由於壹些原因，實際操作中的具體要求可能會與合同中所述略有出入。事故發生後，應仔細閱讀保險單，報案時向保險公司工作人員咨詢，掌握需要收集的理賠材料及其效力。有條件的，還可以記錄咨詢過程。
等待批準
按照保險公司的要求，在投保人提供全部證明和材料後，保險公司的工作人員會按照規定收集相關證據，以核實保險事故及相關材料的真實性。如果沒有發現問題，理賠申請將進入審核狀態。辦案人員根據相關證據確認客觀事實、確定保險責任後，計算賠付金額，做出理賠結論。審批人審核後結案，即可賠付保單受益人。
從提交材料到結案需要壹段時間，根據不同情況會有所不同。如果案情簡單，保額小，材料齊全，很快就會做出理賠決定；相反，調查過程需要很長時間，申請人將不得不等待很長時間。《保險法》第二十四條規定，保險公司理賠時限為“應當及時批準”。在《最高人民法院關於審理保險糾紛案件若幹問題的解釋(征求意見稿)》中，對“及時”的解釋是“壹般為30日，有困難的除外”。
目前，監管機構和保險公司都在盡力縮短保險理賠的等待時間。例如，北京市保險行業協會2006年發布的《北京市保險業意外傷害保險和健康保險服務規範(試行)》中規定，“保險公司應當自受理之日起10個工作日內作出理賠決定，並及時將處理結果告知客戶。對於10個工作日內無法確定的理賠，保險公司應當告知客戶處理進度。”
Tip3
在保險公司工作人員的調查階段，不僅需要相關部門和機關的配合，投保人也要積極配合保險公司提出的需求，否則會影響理賠的及時進行。
要求付款
保險公司作出賠償決定後，會根據申請表上的聯系方式和地址，聯系相關受益人領取賠償金。
繼承順序
受益人為指定受益人的，保險金按照合同約定按照指定順序領取。
如果受益人是法定受益人，必須由第壹順序繼承人(配偶、子女、父母)領取，領取人領取前必須簽署書面保證，保證會通知其他第壹順序繼承人。
受益人為無民事行為能力人的，由其監護人代為領取。
收集方法
為方便被保險人，保險公司提供的支付方式有:現金、現金支票、轉賬支票或銀行匯款。如果采用現金收款，收款人需要提供相關證明。
提示4
建議盡量提供受益人存折復印件，通過轉賬的方式領取保險金，降低現金風險。使用這種方式之前，需要和保險公司簽訂合同，委托銀行匯款。另外，提醒受益人不要將銀行賬戶密碼透露給外人。
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