石家莊市人民政府辦公廳文件
石政辦發[2007]83號
石家莊市人民政府辦公廳關於印發《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則(試行)》和《大額補充醫療保險暫行辦法》的通知
市內五區人民政府，高新區管委會，市政府各部門，市直各單位:
《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則(試行)》和《石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給妳們，請遵照執行。請認真貫徹落實。
2007年10月29日發布的新聞稿
石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則(試行)
第壹章總則
第壹條根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施方案》，制定本細則。
第二條凡在本市市區(新華區、橋西區、長安區、橋東區、裕華區、高新開發區)範圍內，不屬於城鎮職工基本醫療保險制度(以下簡稱職工醫保)覆蓋範圍，具有城鎮戶籍的非從業居民，均可參加石家莊市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)。具有農村戶口並隨父母在本市市區上學的中小學生和幼兒園兒童，可自願參加石家莊市城鎮居民醫療保險。
第三條居民醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自願、屬地管理、統籌協調”的原則，重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需求。
第四條居民基本醫療保險費(以下簡稱居民基本醫療保險費)采取個人或家庭繳費、政府補助和社會捐贈相結合的方式籌集。居民基本醫療保險基金(以下簡稱居民基本醫療保險基金)堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則。
第五條居民醫療保險由市勞動和社會保障局負責，市財政局、市衛生局、市公安局、市民政局、市殘聯、市教育局和各區政府協助，由市醫療保險管理中心(以下簡稱醫保中心)經辦。各區人事勞動和社會保障局組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫保工作。
第二章管理機構的職責
第六條市勞動和社會保障局是本市居民醫療保險的行政主管部門，其主要職責是: (壹)制定居民醫療保險試點總體方案。(二)制定居民醫療保險政策法規。(三)負責落實居民醫療保險政策。(四)監督和指導居民醫療保險實施過程。(五)負責市區定點醫療機構的資格審批。(六)協調處理與居民醫療保險有關的糾紛。(七)對執行居民醫療保險政策的單位和個人實施獎懲。
第七條市醫療保險管理中心(以下簡稱醫保中心)是城鎮居民醫療保險的經辦機構，其主要職責是: (壹)認真貫徹落實居民醫療保險政策法規，提出改進和完善居民醫療保險制度的建議。(二)編制居民基本醫療保險基金預決算。(三)負責居民基本醫療保險基金的籌集、支付和管理。(四)選擇和確定居民醫療保險定點醫療機構。(五)會同物價部門對定點醫療機構的收費標準和藥品價格進行監督檢查。(六)負責審核定點醫療機構的醫療費用及相關材料。(七)受市勞動和社會保障局委托，對定點醫療機構、社區勞動和社會保障工作站及個人執行居民醫保政策的情況進行檢查、考核和獎懲。(八)負責居民醫療保險各種財務、會計、統計報表的匯總和上報。(九)承擔社區勞動保障工作站和居民對居民醫療保險的咨詢和查詢。(十)負責指導全市居民醫療保險業務。
第八條各區人事、勞動保障部門負責組織本轄區勞動保障工作站開展居民醫療保險工作。勞動保障工作站的主要職責是: (壹)認真貫徹落實居民醫療保險政策法規，做好宣傳教育工作。(二)負責居民醫療保險的入戶調查、參保登記和計算機信息的建立和上傳。(三)協助征收居民個人或家庭繳納的醫療保險費和申報居民醫療保險政府補貼。(四)負責居民醫療保險相關報表的編制和上報。(五)負責發放居民醫保卡、病歷和醫療保險手冊。(六)負責居民醫療費用的報銷。(七)負責居民醫療保險的查詢。(八)承辦與居民醫療保險有關的其他事項。
第九條定點醫療機構應設立醫療保險科或確定專人負責居民醫療保險工作。其主要職責是: (壹)承辦居民醫保醫療服務業務，制定相關管理制度。(二)認真執行居民醫療保險政策法規，做好宣傳教育工作。(三)負責建立居民健康檔案，對就醫和醫療消費進行登記和匯總，並按規定實行計算機信息管理，及時向醫保中心傳輸信息和報送相關報表。(四)負責按規定承擔參保居民的首診和轉診；(五)負責監督檢查本單位工作人員執行居民醫療保險政策法規的情況。(六)承辦與居民醫療保險有關的其他事項。
第三章保護範圍和對象
第十條居民醫保實施範圍和具體對象包括: (壹)中小學生(含職業高中、中專、技校學生)。(二)農村戶籍、隨父母常年在本市市區就讀的中小學生和幼兒園兒童。(3)18歲及以下非在校居民。(4)就業年齡居民(女18至50周歲，男18至60周歲)，未參加職工醫療保險，持有《中華人民共和國殘疾人證》，屬於壹、二級殘疾居民；無用人單位，並持有《石家莊市居民最低生活保障證》，領取居民最低生活保障金。(五)在就業年齡內有勞動能力，在政府就業扶持下無法就業的居民，可自願參加居民醫保，就業後必須參加職工醫保。(六)女性年滿50周歲、男性年滿60周歲的居民。
第十壹條居民醫保不包括下列人員: (壹)現役軍人。(2)異地退休並享受養老金或養老金待遇的人員。(三)參加過新型農村合作醫療的人員。
第四章保險登記
第十二條符合參保條件的居民，憑居民戶口簿及其復印件、居民身份證及其復印件、學生手冊(學生證)、殘疾證及其復印件、低保金及其復印件辦理居民醫療保險。戶籍常年隨父母在石家莊市區的中小學生和幼兒園兒童，應持父母的暫住證和教育部門的相關證明，到戶籍或暫住證所在地的勞動保障工作站辦理醫療保險，並根據自身情況填寫“石家莊市區”。
第十三條勞動保障工作站、醫療保險中心在受理居民參保登記、核定繳費標準、變更基本醫療保險信息備案時，應當按照本細則第十條、第十二條的規定，對申請人提供的有關部門批準的相關文件進行嚴格審核，符合要求的予以登記備案。
第十四條居民年齡計算至參保登記當年的65438+2月31。
第十五條勞動和社會保障工作站根據參保登記獲取的信息，按照醫保中心要求的內容和格式，為每位參保居民建立相關計算機信息，並及時向醫保中心傳輸或報送相關信息。
第十六條醫保中心根據勞動保障工作站傳輸或報送的信息及時審核確認，並根據確認信息分別編制《石家莊市城鎮居民醫療保險費征繳方案》和《石家莊市城鎮居民基本醫療保險卡、病歷、醫療保險手冊制作發放明細表》。 並反饋給相應的勞動保障工作站，作為向居民收取基本醫療保險費和發放醫保卡、病歷、醫保手冊的依據。
第十七條居民就業、戶籍遷移出城、死亡等。，應分別辦理終止醫療保險關系和醫保卡註銷手續。本人繳納的醫療保險費不予退還。勞動保障工作站對申請人提交的相關文件進行嚴格審核，符合條件的每月10前到醫保中心辦理。(1)居民由失業轉為就業，需要終止醫療保險關系的，提交以下證件和材料:1就業勞動合同。2醫保卡。3居民身份證。(2)戶籍遷出本市市區，需要終止醫療保險關系的，提交以下證件和材料:1，醫保卡。2、戶籍遷移證明及復印件。(3)居民死亡的，醫療保險關系自動終止，直系親屬應當在30日內註銷醫保卡，辦理時提交以下證件和材料:1，醫保卡。2.死亡證明。
第五章基本醫療保險費用的提高
第十八條居民基本醫療保險費由個人或家庭繳費、政府補貼和社會捐贈組成。居民個人或家庭繳費，由醫保中心代收，勞動保障工作站協助；政府補貼資金由市財政局收取。
第十九條居民繳費和政府補貼標準如下:1 .18周歲以下的中小學生和非在校居民，資助標準為每人每年100元(其中6元用於意外傷害費用)。其中，壹、二類殘疾人和領取城市低保的居民個人不繳費，由各級政府全額補貼；其他個人繳納50元，各級政府補貼50元。二、18歲居民籌資標準為每人每年300元(含意外傷害費用6元)。其中:壹、二類殘疾人，領取城市低保的居民個人不繳費，由各級政府全額補助；低收入家庭60歲以上個人繳納100元，各級政府補助200元；女性50周歲以上、男性60周歲以上的居民個人繳納200元，各級政府補貼100元；其他個人繳納250元，各級政府補助50元。
第二十條居民個人或家庭繳費、政府補助需要調整時，由醫保中心根據收支情況提出建議，由勞動保障部門和財政部門提出調整方案，報石家莊市人民政府批準。
第二十壹條居民基本醫療保險費實行預繳，按年繳納。每年9月1日至6月165438+10月25日，居民醫保信息集中登記、繳費、變更時間。居民應按規定時限參保，並按規定標準按時足額繳納居民醫療保險費。啟動階段為本細則發布之日起兩個月內的集中登記繳費期。新生兒和新遷入的中小學生，18周歲及以下的非在校居民，可自戶籍登記之日起3個月內參保繳費，但未在集中辦理期內辦理的，當年居民基本醫療保險費全部由個人或家庭繳納。
第二十二條醫療保險中心在石家莊市商業銀行設立居民醫療保險基金收入過渡戶。居民個人或家庭繳費由石家莊市商業銀行代收。居民應在規定的參保登記繳費期限內，持醫保卡或居民身份證到石家莊市商業銀行營業網點向收入過渡戶繳費。醫保中心月末將居民繳納的醫保費用納入財政專戶，月末收入戶無余額。商業銀行應滿足居民支付需求，及時將居民個人繳費信息傳輸至醫保中心。
第二十三條醫保中心根據居民實際繳費情況編制居民分地區繳費匯總表，區人事、勞動和社會保障局及時將居民醫保政府補助資金上報本級財政，區財政局在接到資金申請後20日內將本級政府補助資金上繳市財政局醫保基金財政專戶；市財政局應及時將中央、省、市政府的補助資金轉入財政專戶，確保居民基本醫療保險基金的正常使用。市、區兩級財政負擔的居民醫保政府補助資金應全額納入同級財政預算。
第六章基本醫療保險基金的管理和使用
第二十四條城市居民醫療保險，不建立個人賬戶，用基本醫療保險費為參保居民建立基本醫療保險基金。
第二十五條居民基本醫療保險基金設立財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得挪用。
第二十六條醫保中心設立居民基本醫療保險基金支出戶，每月根據上月支出情況編制居民基本醫療保險基金撥付申請，市財政局及時將居民基本醫療保險基金劃轉至醫保中心居民基本醫療保險基金支出戶，確保及時結算。
第二十七條居民基本醫療保險基金不受各種稅費的限制。
第二十八條居民基本醫療保險基金計息，參照職工醫療保險基金計息辦法。
第二十九條居民基本醫療保險基金用於支付《石家莊市城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列病種、惡性腫瘤(含白血病)門診放療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化人工晶狀體植入術、器官移植術後門診使用抗排異藥物以外的費用。
第三十條居民基本醫療保險基金支付住院醫療費用的起付標準根據醫療機構級別分別確定，具體金額如下:在壹級醫療機構(含社區衛生服務中心)就醫的在400元以內；在二級醫療機構就醫時600元；在三級醫療機構就醫時900元；未評定醫療機構等級的，參照基本標準相同的醫療機構等級執行。白內障門診1例超聲乳化人工晶狀體植入術視為壹次住院，其起付標準為定點醫療機構就醫金額。
第三十壹條居民首次住院是指辦理入院和出院手續的過程。急診搶救和住院治療不間斷，視為壹次住院治療。壹次住院過程跨年度的，按出院結算時間確定醫療保險年度。
第三十二條居民超過起付標準的醫療費用，主要由居民基本醫療保險基金支付，但個人也要承擔壹定比例，居民基本醫療保險基金支付比例根據醫療機構等級確定。具體標準為:70%的壹級醫療機構(含社區衛生服務中心)就醫；在二級醫療機構就醫的60%；在三級醫療機構就醫為50%。居民繳納基本醫療保險費的年限與居民基本醫療保險基金支付比例掛鉤。連續參保5年以上的，每增加1年，居民基本醫療保險基金支付比例可提高0.5個百分點，但最高提高幅度不超過1個百分點。居民醫保和職工醫保繳費年限互不視同。惡性腫瘤(含白血病)門診放療(化療)、慢性腎功能不全門診透析、器官移植術後門診使用抗排異藥物、白內障門診超聲乳化人工晶狀體植入手術的醫療費用個人負擔比例按定點醫療機構標準執行。居民住院采用屬於基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目。個人先繳納15%，其余85%由個人和基本醫療保險基金按規定繳納。使用基本醫療保險藥品目錄中屬於“乙類目錄”的藥品，個人先自付10%，其余90%由個人和基本醫療保險基金按規定支付。居民使用單價1，000元及以上的壹次性醫用材料。個人先繳納50%，其余50%由個人和基本醫療保險基金按規定繳納。
第三十三條經批準在外地醫療機構發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金支付比例低於本市同級定點醫療機構5個百分點。
第三十四條按年度計算，居民基本醫療保險基金支付的醫療費用最高限額為25000元。超過最高限額後，按《石家莊市城鎮居民大額補充醫療保險暫行辦法》執行。
第三十五條居民意外傷害住院費用另行制定。
第七章醫療服務管理
第三十六條住院醫師實行首診定點制度。
第三十七條居民應當根據自身實際情況，就近選擇壹家壹級定點醫療機構作為首診定點醫療機構，壹年不變。居民因病需要住院治療時，必須先在本人選定的首診定點醫療機構就醫。因病確需轉院診治的，由首診定點醫療機構提出意見後，方可在二級及以上定點醫療機構就醫。首診定點醫療機構具備診療條件的，不得隨意轉出。
第三十八條居民患病憑醫保卡和病歷。
第三十九條居民就醫時，定點醫療機構應當核實患者病歷和醫療保險卡。如發現冒用，應扣留病歷和醫保卡，並及時向醫保中心報告。
第四十條屬於《石家莊市城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列疾病進行急診搶救的居民，可以到就近醫院就診，但應當在五日內到醫保中心辦理急診搶救病種認定手續。鑒定後，住院費用可持醫保卡在醫療機構記賬結算；不符合急診搶救要求或未辦理鑒定手續的，居民基本醫療保險基金不予支付所發生的醫療費用。
第四十壹條未經首診定點醫療機構批準，居民到其他醫療機構就醫發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付。
第四十二條醫保中心應與定點醫療機構就醫療保險服務範圍、服務質量標準、監督檢查、費用結算等內容簽訂協議，明確雙方的責任和義務。
第四十三條居民使用基本醫療保險基金就醫，所使用的藥品、診療項目、醫療服務設施和收費標準參照石家莊市職工基本醫療保險的規定執行。
第四十四條定點醫療機構應按醫保中心的要求為居民建立健康檔案、醫療服務管理數據和病歷。
第四十五條為便於醫療費用結算和醫療服務管理，定點醫療機構應按醫保中心的要求建立居民醫療保險計算機系統，並與醫保中心聯網。
第四十六條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保險的有關規定，規範醫療行為，根據住院醫師的實際情況和合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應的醫療服務，嚴格執行住院和出院標準及轉診轉院制度，不得無故拒絕、推諉、滯留或轉院。
第四十七條居民住院時，定點醫療機構應按規定進行登記，及時準確地將居民的詳細醫療費用輸入計算機，並通過計算機網絡系統上傳至醫保中心。居民出院時，定點醫療機構應當要求患者或者其親屬核實住院醫療費用明細並簽字。未經患者或其親屬簽字，居民基本醫療保險基金不予支付醫療費用。如有爭議，報醫保中心處理。居民出院或緊急搶救結束時，急性疾病用藥量不超過7天，慢性疾病不超過15天，中草藥不超過7天。
第四十八條居民因居住地定點醫療機構條件限制，需要到其他醫療機構進行檢查、治療和購藥而不轉院的，需經居住地定點醫療機構醫保部門審核同意。
第四十九條惡性腫瘤(含白血病)門診放療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植術後門診使用的抗排異藥物，實行定點管理，其病種由醫保中心確定後到指定的定點綜合醫療機構或專科醫療機構進行治療。定點管理和結算辦法另行制定。
第五十條居民因本市市區定點醫療機構條件有限，需轉往外地診治的，由三級醫療機構副主任醫師及以上醫師提出意見，經醫保部門審核，主管領導簽署意見，報醫保中心批準後方可轉往。
第五十壹條居民醫療保險不為常駐外地和異地安置的人員辦理就醫手續。
第五十二條居民出國和赴港、澳、臺期間發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付。
第五十三條居民因違法犯罪、交通事故、打架鬥毆、酗酒、自殺、故意自傷、醫療事故等由對方承擔的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付。
第八章醫療費用的結算和報銷
第五十四條居民在定點醫療機構發生的醫療費用，由居民基本醫療保險基金支付的費用由本人憑醫療保險卡與定點醫療機構結算；應由個人負擔的費用，由本人與定點醫療機構結算。
第五十五條醫保中心與定點醫療機構的醫療費用結算參照《石家莊市城鎮職工醫療保險結算辦法》執行。
第五十六條居民壹次住院醫療費用低於起付標準(含起付標準)的，不視為壹次住院。
第五十七條居民外出時，因急診搶救病種目錄所列疾病的診治發生的醫療費用，憑當地醫院全部病歷、住院醫療費用明細、醫療費用收據、醫保卡，通過當地社區勞動保障工作站按規定報醫保中心審核報銷。
第五十八條居民在定點醫療機構住院期間，經批準到其他醫療機構進行檢查、治療和購藥的，其費用由個人先行支付，由經批準的醫療機構按規定予以報銷，列入住院費用。
第五十九條轉往其他醫療機構診治的醫療費用，由個人先行支付。診療結束後，由當地社區勞動保障工作站持轉往外地審批表、所有病歷、住院醫療費用明細、醫療費用收據、醫保卡，按規定到醫保中心報銷。
第九章監督與評估
第六十條各勞動保障工作站應當每年向本轄區居民公布60周歲以上低收入家庭參保人員名單，接受群眾監督。
第六十壹條居民有權對醫保中心、勞動保障工作站和定點醫療機構執行居民醫保政策的情況進行監督，群眾向有關單位和人員的投訴和舉報受法律保護。
第六十二條成立由勞動保障主管部門、財政部門、審計部門、經辦機構、醫療機構和居民代表參加的居民醫療保險基金監督委員會，對居民醫療保險基金的運營進行監督。
第六十三條醫保中心負責對參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站執行居民基本醫療保險政策規定的情況進行監督、檢查和考核。參保居民、定點醫療機構和勞動保障工作站應積極配合。
第十章獎勵與懲罰
第六十四條符合下列情形且成績突出的，予以表彰或獎勵。(壹)定點醫療機構認真執行居民醫保政策法規，按要求及時準確提供居民就醫信息，積極配合相關檢查評估，為保障居民基本醫療做出貢獻。(二)勞動保障工作站認真執行居民醫保政策法規，認真做好入戶調查，按時辦理參保登記，按時足額收取居民醫保費用，及時報送各類報表，如實為居民提供在非定點醫療機構就醫，嚴格控制其醫療費用報銷。(三)醫保中心工作人員積極宣傳並認真執行居民醫保政策法規，堅持原則，敢於抵制不正之風，及時糾正或處理違反政策法規的行為，為居民醫保事業做出突出成績的。(四)居民主動檢舉、揭發定點醫療機構、勞動保障工作站和醫保中心違反居民醫保政策法規的行為，保護居民醫保基金不受損失。
第六十五條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之壹的，醫保中心應按照合同規定，追究違約責任，並給予通報批評；通報批評3次以上的，停止限期整改；整改無效的，暫停協議；情節嚴重的，取消其定點資格；必要時，提請有關部門依法對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。(壹)不核實病人是否屬於參保居民，造成冒名頂替就醫的。(二)利用假住院、編造病歷、住院病歷與住院醫療費用明細不符的。(三)推諉、滯留或轉移患者的。(四)不能保證居民必要的檢查、治療和用藥，造成不良後果的。(五)互換診療項目和藥品，將不符合規定的診療項目和藥品納入居民醫保基金支付的醫療費用範圍。(六)違反診療項目收費標準和藥品價格規定的。(七)檢查、治療和用藥與病情不符的。(八)利用工作之便搭車開藥。(九)其他違反居民醫療保險政策的行為。
第六十六條居民有下列行為之壹，造成居民醫療保險基金損失的，醫保中心除追回損失外，可給予通報批評，並可暫停其享受醫療保險待遇。必要時，提請有關部門依法懲處責任人；構成犯罪的，依法追究刑事責任。(壹)向他人提供本人的醫療保險卡和病歷，造成冒名頂替就醫的。(2)虛報醫療費用。(三)其他違反居民醫療保險政策規定的。
第六十七條醫療保險中心工作人員有下列行為之壹的，由所在單位或勞動保障部門追回非法所得，並視情節輕重，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。(壹)在醫療保險管理中，徇私舞弊、徇私舞弊的。(二)利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的。(三)違反規定，將居民醫療保險基金挪作他用的。(4)因失職造成居民醫保基金損失的。
第二章XI附則
第六十八條居民因突發、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大範圍急、危、重病人，由政府綜合協調解決。
第六十九條本細則由石家莊市勞動和社會保障局負責解釋。
第七十條本規則自2007年12月26日起施行。
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